快速现场评估(ROSE）联合支气管镜在临床诊断中的应用价值

霜叶飞1coebpfr 2022-08-16 发布于湖南

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近年来，由于肺癌和下呼吸道耐药病原感染患病率的增加，加之疑难病与呼吸危重症在诊断层面的迫切需求，促进了诊断性介入肺脏医学的蓬勃发展，使介入诊断能力成为评价一个呼吸或肿瘤中心综合实力的重要参考指标，由此带动一批新技术设备应用于临床。作为诊断性介入肺脏医学“实时伴随技术”的快速现场评价(rapid on site evaluation，ROSE)技术也获得了前所未有的关注和发展。目前，ROSE技术主要用于细胞学和病原学的诊断。

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快速现场评估(rapid on site evaluation，ROSE)技术由意大利锡耶纳大学Giuseppe Marciano教授首创，是指在操作现场对取得组织标本进行即时制片和染色，通过显微镜快速初步诊断，指导进一步操作的技术。ROSE技术运用于活检中，可缩短操作时间、降低操作风险、提高诊断阳性率。在胸部诊疗中的运用能有效降低部分患者因没有取到理想诊断标本不能获得病理学诊断，而不得不接受重复支气管内镜介入检查，甚至接受胸腔镜、纵隔镜、开胸活检等创伤性较大的手术的几率。

“现代”ROSE技术用于介入肺脏医学始于1981年，Pak等将“床旁”快速染色配合应用于肺部病灶经皮穿刺针吸操作。在软性支气管镜介入操作中配合“现代”ROSE始于1990年，Davenport提出ROSE可提高经气管针吸操作的诊断效率。2005年左右经支气管针吸活检（TBNA）等内科微创技术开始普及，该类技术具良好的敏感度和特异度，ROSE技术这种实时反馈信息的作用不可估量。随着介入诊断操作的不断优化，ROSE技术得到了推广使用于2010年左右臻于成熟，目前较多的研究中发现，快速现场评估（ROSE）联合支气管镜在临床诊断中具有一定的应用价值。

ROSE对疾病（病变）的提示

一般来说，ROSE对以下肺部疾病（病变）的诊断或鉴别诊断有较大的提示价值。

（1）大部分常见类型实质恶性肿瘤，并可辅助分型。

（2）结核病及其不同发展阶段。

（3）结节病。

（4）部分支原体肺炎。

（5）部分病毒性肺炎。

（6）部分真菌（如曲霉菌、隐球菌、孢子菌及念球菌）感染。

（7）机化性肺炎或机化性改变（即机化）或纤维化。

（8）化脓性感染。

（9）坏死性感染或坏死性改变（既坏死）。

（10）部分变态反应性疾病或变态反应性改变。

（11）部分免疫性疾病（如某些类型血管炎）或免疫性改变。

（12）其他，如化疗后免疫重建相关改变或肺移植术后相关改变。

ROSE操作要求

快速现场评估（ROSE）联合支气管镜在临床诊断中具体的操作流程为:

(1)首先根据患者CT影像学表现及病史;

(2)选择检查方式：常规支气管镜，TBNA或EBUS-TBNA检查以及是否需加做病原菌现场评估。

ROSE联合支气管镜临床应用

支气管镜检查

(1)常规支气管镜检查在局麻下进行肿物的取材活检、刷检及灌洗，每次组织或细胞取出时即刻行快速现场评估。若ROSE评估结果为阳性，则结束操作；若取材样本不满意，则立即行TBNA，以最易穿刺的气管内肿物或7组、4组淋巴结为优先穿刺目标，评估结果为阳性操作结束，阴性则在原部位或另选点穿刺，每个部位穿刺数不超过7次。

(2)EBUS-TBNA操作在全麻下进行：选用21G穿刺针，穿刺淋巴结定位采用WANG氏分区法定位。每针穿刺后即行ROSE评估，结果阳性，结束操作；阴性则换点穿刺，保证单组淋巴结获取2～3个样本，每个样本2～3张涂片。若患者身体条件不允许或者多次、多途径取材均未获得阳性标本，则停止气管镜操作。

(3)常规支气管镜与部分TBNA在局麻下完成：患者术前空腹6h以上行2％利多卡因进行鼻咽部喷雾麻醉后进人主气管，再分两次予以2％利多卡因I0mL行表面麻醉。EBUS-TBNA与部分TBNA采用无痛静脉麻醉，患者保持自主呼吸，面罩通气，肺功能较差患者可在喉罩辅助呼吸下完成。操作全程行心电、血压，指脉氧监测，氧气吸入。术中出血量大于5mL患者，可对出血点直喷1：10000去甲肾上腺素盐水、凝血酶或采用气管镜头端压迫止血，术后常规予云南白药胶囊口服止血。

ROSE流程

（1）制片：在支气管镜检查进行过程中，若为样本成型则制作印片，垂直或稍倾斜均匀用力印于载玻片上；若为液体则制作涂片，螺旋向外铺开，避免细胞过多重叠；灌洗液吸出后立即用单层纱布滤除黏液，用吸管吸取10mL至离心管中，1000rmin离心5min，去上清液震荡15～20s后，做细胞涂片吹干观察。每次制作2～3张玻片，其中1张在95％乙醇溶液中固定3～5min后联合活检标本一同送检病理科。

（2）染色：应用浸染法行迪夫快速细胞染色液(Dif-Quik cell stain)染色，操作如下：

①先将1～2片浸泡于迪夫A溶液中约5～10s;

②将制片于磷酸缓冲盐溶液(phosphate buffer saline，PBS)缓冲液的染缸中洗涤5s;

③轻甩干后再将制片浸泡于迪夫B溶液中5～10s;

④在蒸馏水中水洗后干燥后即完成染色。术前高度怀疑感染者或合并感染真菌感染者，同时行改良乳酸染色，怀疑球菌或杆菌感染行革兰染色操作结束后涂片使用95％乙醇固定，苏木精-伊红染色(hematoxylin-cosin staining，HE)送病理检查。可制作细胞片备免疫组化及基因检测使用。

（3）结果判断：所有获取的染色涂片由2位病理科医师或检验医师在光学显微镜下阅片，快速对其形态进行认定。涂片多个淋巴细胞团或较多癌细胞，认为穿刺成功；大量红细胞或有核细胞很少，则认为穿刺失败。发现癌细胞则认为穿刺结果阳性；未发现癌细胞，则认为穿刺结果阴性。每例患者任何一个部位ROSE结果阳性，则认为总结果阳性；全部部位ROSE结果阴性，则认为总结果阴性。根据不同的认定结果（包括确定恶性细胞、可疑恶性细胞、恶性细胞阴性：标本不满意包括发现出血、坏死或黏液状的物质等)来指导气管镜的进展程度：取得理想标本则停止操作；若不理想或者取材不准确则需调整取材部位或者取材方式继续进行。ROSE相关指标观察：比较ROSE结果与最终的HE染色结果的致性，统计ROSE样本满意度、每个淋巴结与支气管肿物钳夹和穿刺次数、取材成功率、并发症发生率。胸部肿瘤支气管介入活检常见的并发症包括出血、纵隔气肿、气胸等。出血量由支气管镜医师根据镜下表现估计：＜5mL出血为极少量，5～20mL为轻度，20～100mL为中度，＞100mL为重度，轻度及以上出血认为是并发症。对未确诊患者后续诊疗及最终病理结果进行随访。

总结

快速现场评估（ROSE）联合支气管镜技术应用于肺部疾病的检查诊断需要有经验的细胞病理学专家，超声科医生、麻醉科医生以及专业的支气管镜操作医生及护士的完美结合才能保证ROSE诊断支气管介入活检流程高效快速进行。ROSE技术联合支气管镜技术应用于肺部疾病的检查与诊断不仅获得样本满意度高、诊断结果与HE染色一致性高、取材成功率高，还可降低二次检查率，而且操作简便、安全可靠，临床推广价值较大。

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