《医宗金鉴·伤寒篇》读书笔记 五

大陷胸汤：芒硝、甘遂、大黄；

小陷胸汤：黄连、半夏、瓜蒌；

枳实理中汤：枳实、人参、干姜、白术、甘草；

三物白散：桔梗、贝母、巴豆。

大陷胸丸：大黄、葶苈子、杏仁、芒硝、蜜。

1 太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，跻颈而还，小便不利，身必发黄。功效：高者平之，清热利湿。划重点：结胸证，心下硬痛，烦躁懊恼，为阳热内陷之实证；如果没有形成结胸，单纯的阳热下行后郁在体内形成的热不能外越，湿不能下流，而“但头汗出、小便不利”，这是湿热为病（后半句）。

2 太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹，硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。功效：攻结泻热，急下存阴。划重点：本条文主要是津伤、胃热、邪实拥堵全腹。全腹邪气盛，脉常沉伏，惟下之，脉自渐出也。

3 小结胸，病正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。功效：清热涤痰。划重点：大小结胸辨别重点在于痛不痛（按之）。痞证也有心下硬的，但不痛。痞阴邪，结胸阳邪，阳邪有大小之分，学者审之。方解：黄连涤热，半夏导饮，瓜蒌润燥下行。

4 伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。功效：同上。划重点：热实，邪热填实于胸而不散漫也，形容结胸之状甚明。表热传胃腑为阳明证，表热传胸膈为结胸证。沉紧脉也有大热证，如本条，甚至是伏而不见。

5 寒实结胸，无热证者，与三物白散。功效：攻结散寒。划重点：脉必沉紧，或沉迟，为寒脉，区别上条的结胸热实脉之沉紧。方药可以稳妥选择：枳实理中汤。试药之法：正如王肯堂所说：结胸，不拘寒热，先用陷胸汤，不瘥者用枳实理中汤，应手而愈。病在膈上必吐，在膈下必利。

6 伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。功效：和解少阳，攻结散热；攻水逐热。划重点：热结胸膈，大陷胸汤；热结少阳，大柴胡汤；水结胸膈，大陷胸汤。水结特点：无大热（有小热），头微汗出。水停胸中，热气上蒸，故头汗出。

7 结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。功效：宽胸逐热。划重点：病势在下部较紧迫，急攻下之，大陷胸汤；病热在上者，治上者治以缓（蜜），大陷胸丸直攻胸肺之邪。此处的项强、柔痉，表现为颈部能仰而不能俯，病机为胸中邪气紧实，项势常昂。下之则和，为胸中和而项自舒之意。所以很多兼证可以不专门用药治疗，我们只需要抓主症、审病机，本条柔痉状就是一例，还有一些胃酸分泌过多引起后背疼，心脏病引起手臂麻木的，只需要针对主病治疗即可，兼证自愈。

8 结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。功效：解表、攻下。划重点：脉大为阳明，攻下；脉浮大，其中浮为表邪尚在，先解表，再攻下，为正治。其中浮脉只是示人以表证，不一定非要凭脉辨别表证。若误下，则邪结，实，难治。

9 结胸证悉具，烦躁者亦死。功效：攻下。划重点：悉具，提示要比大陷胸证更重。结合上条：脉兼浮而大，加以烦躁，可以卜其死，此为形气相离。

附录：感受脉诊的重要性，平脉辨证治失眠，要比问症状，用经验方更有效，患者尺脉弱，四物汤中重用熟地，肝脉弦细，予以疏肝，一剂入睡梦乡甜。逍遥散、酸枣仁汤、四物汤。