碘、硒、铁、维生素D，哪种营养素和桥本甲状腺炎的风险最相关？

编者按：桥本氏甲状腺炎(HT)被认为是最常见的自身免疫性疾病。目前普遍认为遗传易感性、环境因素和免疫紊乱促进了其发展。关于营养因素，有证据表明，高碘摄入、硒和铁、维生素的缺乏与桥本甲状腺炎的风险相关^[1]。本文将结合相关研究介绍营养素与桥本甲状腺炎的关系。

什么是桥本甲状腺炎 (HT)？

桥本甲状腺炎 (HT)，也称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎和慢性自身免疫性甲状腺炎，现在被认为是最常见的自身免疫性疾病，并且是碘充足地区原发性甲状腺功能减退症的最常见原因，它包括一系列以甲状腺内淋巴细胞浸润为特征的组织病理学和临床表型。目前，HT主要通过甲状腺过氧化物酶（TPOAb）和甲状腺球蛋白（TgAb）血清自身抗体滴度阳性以及甲状腺超声检查弥漫性低回声来诊断。患者可能出现各种甲状腺功能状态，但大多数最终演变为甲状腺功能减退症。HT患者可出现多种局部和全身表现，并伴有其他自身免疫性疾病。此外，已发现 HT与原发性甲状腺淋巴瘤和甲状腺乳头状癌的风险增加有关。

HT的发病机制仍不清楚。目前公认的是，遗传易感性、环境因素和免疫疾病的复杂相互作用有助于其发展。关于环境因素，证据表明碘摄入量高、硒缺乏、感染、某些药物和化学品存在风险。研究还表明，其他常见微量营养素，主要是铁和维生素D，对 HT风险有一定作用。

碘

碘摄入过量与桥本甲状腺炎风险增加相关

甲状腺的生理功能包括合成、储存及分泌甲状腺激素，促进机体的生长发育及正常新陈代谢。碘元素是合成甲状腺激素的基本原料，因此碘营养与甲状腺正常生理功能的发挥有着密切的关系。碘摄入量对人群中的甲状腺疾病谱有重要影响。由于甲状腺激素的产生减少，严重的碘缺乏会导致甲状腺肿和甲状腺功能减退，而慢性轻度至中度碘缺乏可能会增加毒性结节性甲状腺肿和甲状腺功能亢进的患病率。碘摄入不足或碘缺乏人群开始碘强化后摄入量增加与亚临床甲状腺功能减退和甲状腺自身免疫的风险增加有关 。

碘缺乏长期以来一直是世界范围内的一个重要公共卫生问题，导致多种有害后果。然而，过量的碘摄入会增加多种甲状腺疾病的风险，包括自身免疫性甲状腺炎。许多流行病学研究表明，碘的高摄入量与人群中自身免疫性甲状腺炎的患病率增加有关。长期摄入过量的碘会诱发自身免疫性甲状腺炎，部分原因是高碘甲状腺球蛋白更具免疫原性。在人群研究中有提示高碘饮食会增加慢性甲状腺炎的患病率，因此对于桥本患者应采取低碘饮食，有利于患病率的下降。

关于碘摄入量的建议

膳食碘摄入量对于人群的甲状腺疾病具有非常显著的影响。《中国居民补碘指南》中提到，碘摄入量增加可以促进功能正常单纯甲状腺自身抗体阳性的患者发展为甲状腺功能异常。因此，建议甲状腺功能正常的自身免疫甲状腺炎患者适当限碘，可以食用加碘食盐，但适当限制海带、紫菜、海苔等富碘食物的摄入。

硒

硒缺乏与许多不良甲状腺疾病有关

硒蛋白对甲状腺的作用至关重要。特别是，谷胱甘肽过氧化物酶通过去除为甲状腺球蛋白碘化而产生的过量过氧化氢来保护甲状腺。遗传数据表明抗炎硒蛋白S与HT风险有关。来自观察性研究和随机对照试验的证据表明，硒缺乏与许多不良甲状腺疾病有关，包括甲状腺功能减退、亚临床甲状腺功能减退和自身免疫性甲状腺炎/HT、甲状腺肿大、甲状腺癌。一项针对意大利 TPO-Ab 阳性女性的随机对照试验发现，补充硒可降低甲状腺炎症活动和产后甲状腺疾病的风险。

硒摄入量建议

尽管目前缺乏证据表明补充硒会导致自身免疫性甲状腺炎的临床改善，但鉴于硒/硒蛋白在人类健康中所起的作用，确保硒摄入量充足仍然是有意义的，尤其是在甲状腺疾病患者。女性患甲状腺疾病的风险更高，因此可能对硒的摄入有更高的需求，尤其是在怀孕期间。巴西坚果是硒含量最丰富的食物来源， 内脏和海鲜是很好的来源，其次是瘦肉、谷类、淡水鱼、鸡蛋、内脏、乳制品等。如果患者饮食中富含硒的来源似乎很少或没有，建议给予低剂量的额外补充（50~100μg硒/d）。复合维生素/矿物质片剂可能含有 50μg 硒/d，这个量通常对女性来说是足够的。

尽管硒是必需的，但过量摄入硒是有毒的，通常认为硒补充剂的剂量超过200μg/d与毒性作用有关（脱发、皮炎等）。

铁

缺铁会损害甲状腺的新陈代谢

负责产生甲状腺激素的甲状腺过氧化物酶（TPO）是一种血红素（含铁）酶，它只有在结合血红素后才在甲状腺细胞的顶端表面变得活跃。HT患者经常缺铁，因为自身免疫性胃炎会损害铁的吸收，是一种常见的合并症。用铁治疗甲状腺功能受损的贫血妇女可提高甲状腺激素浓度，而甲状腺素和铁合用可以更有效地改善缺铁状态。

临床建议常规筛查 HT 患者的缺铁情况

HT 患者缺铁率高或铁储存量低，这可能会损害甲状腺代谢。因此，临床建议常规筛查 HT 患者的缺铁情况。如果发现缺乏或血清铁蛋白 < 70μg/L，则应怀疑合并乳糜泻或自身免疫性胃炎是潜在原因，并在必要时进行治疗。如果是对补铁有反应的缺铁性贫血，则应进行补铁治疗，这将有助于防止铁缺乏对甲状腺功能的有害影响。选用硫酸亚铁的替代补充剂（例如双甘氨酸亚铁）可能更好地被胃肠道耐受。

维生素 D

维生素 D 缺乏是否与HT相关目前尚不确定

与对照组相比，HT 患者的维生素 D 水平较低，据报道血清维生素 D 与TPO/甲状腺球蛋白抗体呈负相关。然而，其他数据和缺乏试验证据表明，低维生素 D 状态更有可能是包括维生素 D 受体功能障碍在内的自身免疫性疾病过程的结果。HT 患者的低血清/血浆 25(OH)D 浓度是否真实反映了维生素 D 状态不足，目前尚不确定，更不用说维生素 D 缺乏是 HT 的原因。需要进行进一步的研究来阐明维生素D和HT之间的关联，以便提出明确的循证建议。临床上应确保患者避免出现明显的维生素 D 缺乏症。

结语

临床医生应该检查HT患者的铁(尤其是经期妇女)和维生素D的状况，以纠正任何缺乏。在碘缺乏/过量的地区和在硒摄入量低的地区，充足的硒摄入是至关重要的，补充50~100μg 硒/d可能是合适的。

参考文献：

1. Shiqian Hu,et al. Multiple Nutritional Factors and the Risk of Hashimoto's Thyroiditis.Thyroid. 2017 May;27(5):597-610. doi: 10.1089/thy.2016.0635. Epub 2017 Apr 6.

2．国居民补碘指南. 中国卫生健康委员会官网（制定者：中华医学会地方病学分会、中国营养学会、中华医学会内分泌学分会）.

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（来源：《国际糖尿病》编辑部）