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便秘是临床常见病症，临床上部分医生不加深究，动辄予番泻叶、生大黄或上清丸、麻仁丸、承气汤等药苦寒通下，部分患者能缓一时之急，但对于湿郁引起的便秘，如此强为通利，往往反使病情日渐加重。笔者临床发现湿郁便秘并不鲜见，体会到运用一加减正气散加味治疗本病，疗效满意，故作介绍。 1 证候特点 湿郁便秘，临床上常有以下证候特点： ①大便排出困难，排便不爽； ②便质不干硬，或虽前半部分偏硬，后半部分必细软、稀散，甚或溏泄如水样； ③多见脘腹胀满或痞闷感，时有便意急迫感，时而虽数日不大便也无明显便意； ④大多无明显口干、口苦、烦热、肛周灼热感等阳明燥热之象； ⑤舌苔厚腻，大多不黄燥，或仅微黄，脉濡，脉势多不旺； ⑥常见于体肥多脂之人，面色黄而带滞，而无苍黄之色，食后脘腹胀满加重，头身困重，口渴不欲饮。 2 病机分析 湿为阴邪，易损伤阳气，阻碍气机。 故湿邪停留，内归脾胃，损伤脾胃之阳、阻碍脾胃气机是其主要病理变化。 然而不同个体有脾胃强弱之别，因而发病有泄秘之异： ①若脾胃阳气素弱，则中土运化无权，脾阳升清无力，水湿下趋，发为泄泻之症； ②若脾胃较为强健，中阳尚有部分运化之能，而以湿盛壅遏阳气为著，则脾胃气机升降失调，传导功能失职，发为湿秘之症。 但湿邪毕竟为阴邪，湿蕴于里，脾阳不运是其必然，饮食消化未尽即走大肠，故便质不干硬。 概言之，湿秘病机主要有湿邪壅盛、气机阻滞、脾阳不运三方面，又以湿邪阻滞脾胃气机升降为其关键。 3 治法方药 湿秘是以湿邪内壅，阻滞脾胃升降之气机，以致闭塞不通为病机，故治疗当以祛散湿邪、下气通滞、宣通三焦气机为要点。 一加减正气散出自《温病条辨·中焦篇第五十八豁：“三焦湿郁，升降失司，脘连腹胀，大便不爽，一加减正气散主之。”临床常用于腹泻之大便稀、散、不成形之症。 但细研原文，笔者认为“大便不爽”重点反映的是大便排出困难，便质上可以是通常腹泻之稀、软、散、不成形，或如乳澹便、水样便，也可以是湿秘之大便初头硬、后细软，或如粘溏样便，因为其病机是相同的，都是“三焦湿郁，升降失司”，即湿邪郁阻中焦，脾胃气机升降失司，所以都可以用一加减正气散苦辛微寒、调畅气机法治疗。 一加减正气散由藿香梗、厚朴、陈皮、茯苓皮、苦杏仁、神曲、麦芽、茵陈、大腹皮等药组成。 方中藿香梗芳化湿浊；苦杏仁、陈皮、厚朴、大腹皮相配，苦温与辛温合用，辛开苦降，以燥湿除满消胀，调畅上中下三焦气机；茯苓皮与茵陈合用，渗利湿浊，兼清郁热；神曲、麦芽醒胃消食，以助脾胃之升降。诸药配伍，具有祛除湿浊、调畅气机，恢复脾胃气机升降之功，功效与湿秘治则相合，药证相宜。 临床运用一加减正气散治疗湿秘时，需注意加减应用： ①若湿滞较重者加莱菔子、薤白、枳实以行气开郁通便； ②若热象明显者加生大黄、槟榔清热破滞通便。 4 病案举例 潘某，女，46岁，2010年2月21日初诊。 反复便秘已5年余，平时大多数情况5一7天大便1次，且需服用黄连上清丸等药方能解出，所排大便先硬后细软，有时呈渣滓样，多不成形，且有解不尽感，经常腹胀。上月做直肠镜检查，未发现明显器质性病理改变。 现诊：大便已1周未解，有便意，欲大便不得解，腹胀，脘腹不痛，口粘稍干，无烦热，食欲尚可，因腹胀饮食控制，小便正常，经带无异，舌质淡，苔白腻、微黄，脉沉细。 诊断为湿秘，治从祛湿、下气、通滞，予一加减正气散化裁治疗。 处方：藿香10g，厚朴10g，陈皮10g，苦杏仁10g，神曲10g，麦芽10g，枳实10g，薤白10g，茯苓15g，茵陈15g，莱菔子15g，大腹皮6g，生大黄（后下）3g。水煎服，每天1剂。 1周后复诊，患者诉腹胀明显减轻，服药至第2天即排出少量大便，先头部分偏硬，但后部分细软，其后几天已能每天排便1次，惟量较少，便质软，基本成形。继用上方加减治疗，经治1月后，大便已恢复正常，无明显不适，随访半年，便秘未再复发。 5 几点体会 5.1 诊断 在诊断上要在把握以下特点： ①虽便秘日久，但大便便质总体不硬，或仅初头少量质硬，后必细软； ②腹胀症状多较突出； ③一般饮食无碍，无明显火症与火脉。 5.2 治法 本病起于湿邪壅盛，脾胃升降气机阻滞，故治疗要点在于治湿浊与治气滞两端。《景岳全书》中说：“湿岂能秘，但湿之不化，由气之不行耳，气之不行，即秘也。”故下气通滞是为治疗首要。 5.3 用药 笔者推荐枳实配薤白：枳实配薤白取自张仲景的用法，《伤寒论》四逆散证的加减法中，加薤白治泄利下重，取枳实下气通滞，薤白开郁结之气。《金匮要略》枳实薤白桂枝汤中，取薤白温散阴寒凝结，枳实消痞除满。可见枳实配薤白具有温开湿浊郁结之气及下气通滞除满作用，随证加入一加减正气散方中，为治疗湿秘的重要药对。 5.4 通下当中病即止 湿秘之病常以虚实夹杂多见，有湿邪壅滞一面，也有脾胃虚弱一面。大便长时间秘结而初头便质较硬者，可适当加生大黄以通下，但需中病即止，便通之后还需以祛除湿邪，宣通气机为治本之法。 文献来源： 郭建生，陈士伟.一加减正气散治疗湿郁便秘浅谈 |
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