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有一个痛经女子来诊，问诊得不到什么有用的材料，那只能做腹诊了，发现右下腹压痛，压之出现牵引性疼痛，像是桂枝茯苓丸的腹证，但考虑患者面色不佳，形体较瘦弱，与桂枝茯苓丸那种强壮体格不太符合，于是保险起见，用了当归芍药散，7剂后回访无效，于是待下个月经周期前1周，再用桂枝茯苓丸，痛经明显好转，坚持服用，痛经发作逐渐减少，得到了控制。 这个就是典型的“从轻选方”的案例，有的时候经常大家可能会有这样的疑惑，明明方证都对应上了，但为何没有疗效？ 其实这就是忽略了方证背后的体质状态，每一个经方都可以归属一个病位，只有在此病位中才能安全有效地使用经方。 娄绍昆先生曾遇见一位腹诊表现为胸胁苦满、心下压痛伴便秘的男性，投大柴胡汤无效，请教张丰先生，才知道患者虽然方证与大柴胡汤对应，但其形体较瘦，肋弓角较小，应当采用攻伐力量弱一点的柴陷汤。同时，娄教授还发现，有些患者出现发热、恶风、无汗、脉浮的类似麻黄汤证时，如果脉浮但稍加力就变得软弱，这种情况下还是得用桂枝汤，不能用麻黄汤。这些经验背后都是一些深刻的教训。 藤平健先生在《汉方腹诊讲座》中也提到了这个问题：他发现，心下痞坚这个腹证同时对应了两个方，分别是木防己汤和茯苓杏仁甘草汤，有时候鉴别不开的时候，一定要先用茯苓杏仁甘草汤试探。藤平健坦诚地说，自己年轻时碰到好几例这样的情况，都用木防己汤，结果病情迅速恶化，导致无法挽留的局面。 三、注重收集虚实对立的处方 平时在学习中，要留心有虚实对应关系的处方，比如桂枝茯苓丸的虚性状态是当归芍药散，大黄牡丹汤的虚性状态是薏苡附子败酱散，龙胆泻肝汤的虚证状态是丹栀逍遥散，柴胡加龙骨牡蛎汤的虚性状态是柴胡桂枝干姜汤，这样就可以做到不变应万变。 这些口诀和资料哪里来呢？基本都在汉方书里边，诸如《临场应用汉方处方解说》、《皇汉医学》等，因为日本汉方家对每个方的病位都做了详细的划分，为的就是使用的安全性。当然还有一些方剂处在中间状态，在使用时是可以不用管寒热虚实的，这种情况另当别论。如果时间有限，可以直接看娄绍昆的著作，他整理了很多这方面的内容。 |
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