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推出一个系列--刘孟薇医生解读名家医案。 患者苦鼻塞日久，无滴鼻不得入睡，关于鼻塞，六经皆可鼻塞，诸君皆知太阳及少阴病会导致鼻塞，阳明里热上冲亦会致鼻塞。 例如《金匮要略》： 肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。 《金匮翼》有云： 鼻塞不闻香臭，或但遇寒月便塞，或略感风寒亦塞，不时举发者。世俗皆以为肺寒，而用解表辛温通利之药不效。殊不知此是肺经多有火邪，郁甚则喜见热而恶风寒，故遇寒便塞，偶感便发，治法清金降火为主，而佐以通利之剂。 由此及彼，而少阳之半热扰动于肺亦可发，厥阴之上热亦可致鼻塞。而太阴病，例如《金匮要略》：肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿……甘草干姜汤以温之—不难得知，如果肺中有寒饮，鼻窍不通，如有鼻塞，亦不为奇。 故单纯鼻塞不能定表证，但患者兼见头晕，心悸，其为一派津气上冲之势，而又未见口干、舌红、脉数等热象，故该鼻塞不为热冲，当为津气上冲，向上向外欲解之机转，故当有表。 结合患者胸闷，舌淡嫩，脉沉（里、虚、寒、饮），当为有饮，患者虽无食不下，下利等胃虚之象，但是胸闷、心悸、头晕可知饮在里，扰动上逆于胸膈，且饮当为胃虚不得制化津液而生，结合患者脉弱无力即可定为津亏血少，可以定为在里之人体机能不及，故在里当为太阴，指端麻木当为饮盛而津失布，皮肤失养导致。至此，患者表里合病判断明确。 那么患者是少阴太阴？还是太阳太阴？有些同道看到患者舌淡嫩，脉弱无力就认为患者机能沉衰，已然陷阴，当用附子类方。就判断患者在表为少阴，而如是在表为少阴，当用附子类方，如桂枝加附子汤，麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤等等，可是患者在表是否陷阴？是否需要附子类方？同道且先看阴证之范畴。。 关于阴证---患者机体表现为衰退的、消沉的、抑制的等不及的病证反映，包括虚证、寒证、虚且寒，不虚不寒、寒实。阴证不论在哪个病位，都是人体机能不及，无力抗邪的机能状态，病实人虚，但是阴证不一定都用附子类方。例如甘草干姜汤，例如外台茯苓饮，例如吴茱萸汤等等等等。。。。 而凡用附子类方，其证或漏津漫漫；或脉微细、但欲寐；或恶寒脉微；或四肢拘急疼痛下利；或下利清谷等等不一而足，为人体机能沉衰至极，无法收摄津液之表现，后世称之为亡阳，故需要附子、干姜等振奋沉衰，如人体普通津液亏虚，人体机能尚可，则不能说陷入沉衰。故养胃生津即可，可参考经方大师陆渊雷之说法：故津伤而阳不亡者，其津自能再生，阳亡而津不伤者，其津亦无后继。是以良工治病，不患津之伤，而患阳之亡。阳明病之津液干枯，津伤而阳不亡也， 撤其热则津自复。少阴病之津液干枯，阳亡而津不继也，回其阳则津自生。 而该案患者仅脉弱无力，舌淡嫩，其并无下利清谷，但欲寐，汗出不止，身体拘急，四逆等机能沉衰之象，故该患者无需附子剂振奋沉衰，故在表无陷入沉衰，当为太过，故在表为太阳，在里仅为不及但是尚未机能沉衰，治疗养胃化饮即可，在里为太阴，故当辨为太阳太阴合病。 故当解表化饮，当用苓桂术甘汤。 而该案患者脉沉弱无力，舌淡嫩仅为胃虚津亏，且看《伤寒论》160条： 伤寒,吐下后,发汗,虚烦,脉甚微。八九日，心下痞硬,胁下痛,气上冲咽喉，眩冒,经脉动惕者,久而成痿。 方有执曰：此由述苓桂术甘汤证，而有不复治之失，故云成痿之意。彼条脉沉紧，以未发汗言;此条脉甚微,以已发汗言。经脉动者，即为动经之变文。惕,即振振摇也，大抵为两相更互发明之词。久者，言既经八九日，若犹不得解，而更有不治之失,则津液内亡，湿淫外渍,不致两足痿软而不能及也。 根据胡希恕胡老讲座总结： 这一段（160条）是承67节来的：伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。67节是发汗以前，脉沉紧，160条是发汗以后，脉甚微，67条需要解表利饮，苓桂术甘汤主之，160条吐下虚其里，汗又虚其外，表不解，热不退，脉微亡阳亡津液，心下痞硬，胃虚厉害，“气上冲咽喉”水气上冲厉害，眩冒、经脉动惕都是水饮危害之重，这一个病怎么治疗呢？没陷入阴证，还可以用苓桂术甘汤，如果陷入阴了，就要用真武汤这一类的…… 根据胡老讲课精神，反观病案，患者鼻塞、胸闷、心悸、肢麻，仅仅有脉沉弱无力，舌淡嫩，其实仅仅是津液亏虚而已，对照160条，患者在表并未陷入沉衰之阴证，在里仅为胃虚饮盛，故患者仍用苓桂术甘汤。 《伤寒论》67条： 伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。 茯苓桂枝白术甘草汤方 茯苓四两 桂枝三两（去皮） 白术二两 甘草二两（炙） 右四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。 经方大家陆渊雷： 所谓饮，则指慢性胃炎之蓄水，由所饮汤水之不下降，与胃壁所泌之过量黏液，相合而成，故《金匮》 以本方治痰饮。彼自然而发，此因新病乍愈，正虚而发，其病证药法则一也。心下指胃，胃有蓄水，故自觉满闷，按之亦能得其满状。胃肠本以下降为职，不下 降而停蓄若上泛，皆为逆，故曰逆满。气上冲胸，即蓄水上泛所致。胃病易发脑证，起动则蓄水震荡，故头眩。沉紧与弦，则水饮之常脉也。四句为苓桂术甘本证，下二句为误治之变，属真武汤证，乃插人之笔也。水饮属寒，本宜温药和之 (语出《金匮》)，若更发汗，则益虚其阳，而头眩者变为振摇，头重脚轻，欲仆地也。动经字，论中他无所见，疑出后人沾注，解之者以为伤动经脉云。 《医宗金鉴》： 身为振振摇者，即战振身摇也;身振振欲擗地者，即战振欲堕于地也。二者皆为阳虚失其所恃，一用此汤，一用真武者，盖真武救青龙之误汗，其邪已入少阴，故主以附子，佐以生姜、苓、术，是壮里阳以制水也;此汤救麻黄之误汗，其邪尚在太阳，故主以桂枝，佐以甘草、苓、术，是扶表阳以涤饮也。至于真武汤用芍药者，里寒阴盛，阳衰无依，于大温大散之中，若不佐以酸敛之品，恐阴极格阳，必速其飞越也;此汤不用芍药者，里寒饮盛，若佐以酸敛之品，恐饮得酸，反凝滞不散也。 刘渡舟先生原医案 吴某，女，50岁。 患鼻塞难以呼吸，不闻香臭气味，每晚都要用“鼻炎净”滴鼻才能安然卧寐，否则，鼻道堵塞，气道不通而被憋醒。 患病已7年，屡治无功。伴见头晕，胸闷，心悸，指端麻木等症，舌质淡嫩，六脉沉弱无力。 心肺阳气虚弱，阴气用事，久而生饮。 茯苓15克，桂枝10克，白术6克，炙甘草6克 ，半夏10克，厚朴10克，薤白10克。 此方连续服用十多剂，饮消气通，而后鼻能闻知香臭。（刘渡舟医案）  以上内容均为刘孟薇医生原创，转载请注明出处！ |
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