实事求是：心脏骤停时的床旁超声

苏州工业园区星海医院 刘岗译

重症行者翻译组

临床情形

58岁男性，因突发胸痛、呼吸困难急诊。到达急诊室不久，心脏骤停，开始胸外按压，你想知道超声是否有助于管理该患者的心脏骤停。

关键临床问题

心脏骤停中使用超声的最佳方案是什么？

在经过适当培训（由各个协会定义，但通常包括一个培训课程，在给定的应用中完成>25次经过审查的超声检查）的临床医生中，超声是心脏骤停管理的重要辅助手段。心脏骤停期间超声的检查可分为核心检查（剑突下和胸骨旁心脏视图）、补充检查（肺和下腔静脉视图）和附加检查（脉搏检查、气管插管、深静脉血栓[DVT]、主动脉和FAST视图）。虽然剑突下或胸骨旁视图都可以使用，但最近一项对经验丰富的超声用户的研究发现，与剑突下视图相比，胸骨旁长轴视图的心脏图像质量明显更好，图像采集时间也更短。在行心脏超声检查时，尽量减少胸外按压的延迟至关重要。减少延迟的策略包括：在脉搏检查之前将探头放置在适当位置（帮助标记心脏视图并减少图像采集时间）；预先记录图像并在恢复按压后对其进行分析；每次检查脉博时使用结构化方案评估某个方面（例如，心包填塞、右心室扩张）；在可能的情况下，由急救团队负责人之外的某位临床医生单独进行超声检查，并用专用计时器限制图像采集时间。多普勒超声也可用于检测动脉血流，作为手动动脉脉搏检查的辅助手段。

心脏骤停时用超声可以评估哪些诊断？

在心脏骤停期间，重点超声可以识别几种诊断。作为心脏评估的一部分，临床医生可评价心包积液伴心包填塞、提示肺栓塞的右心室功能障碍、循环系统中的血凝块（即心脏中可见的血栓）和室颤。还可评价是否有气胸、血胸或大量胸腔积液。可以评估气管插管，这可能特别有价值，因为在未恢复自主循环的患者中定量二氧化碳记录确认气管插管的准确性较低。最后，可根据临床情况再进行下肢静脉（如DVT）、主动脉（如主动脉瘤或夹层）或FAST（如创伤腹腔积血、异位妊娠破裂）检查。

右心室扩张对心脏骤停时怀疑肺栓塞的可靠性如何？

虽然在肺栓塞继发休克时，重点心脏超声可用于识别右心室扩张，但目前的证据表明，心脏骤停患者中右心室扩张对肺栓塞的诊断可能不太可靠。动物和人体研究均表明，各种病因（心律失常、呼吸衰竭和无肺栓塞的循环衰竭）导致的心脏骤停患者，均常见右心室扩张。随着心脏骤停的继续，右心室扩张似乎是进行性的，不应单独用于诊断心脏骤停后期的肺栓塞。然而，若有提示肺栓塞的病史（例如，突发胸痛或呼吸困难）或DVT患者的心脏骤停早期进行性右心室扩张，则肺栓塞可能性大。由于右心室扩张也可见于慢性肺动脉高压，临床医生还应评价右心室游离壁厚度。薄壁（直径< 5mm）提示急性起病。

超声在疑似心包填塞中的作用是什么？

超声对心包填塞的诊断和治疗很有价值。任何心脏骤停的心包积液患者都应考虑心包填塞的可能。提示心包填塞的超声影像包括舒张期右心室塌陷伴心包积液（高特异性）、收缩期右心房塌陷（高灵敏度）或下腔静脉增宽（高灵敏度）。重要的是要注意，心包填塞主要取决于液体积聚速率，而不是总体积量，若是急性的，则可能相对较小量的积液就会发生。一旦确诊，已证实超声引导下引流具有高度成功率和较低的并发症率，是首选的治疗方法。

心脏超声预测停搏后预后的准确性如何？

尽管心脏超声广泛用于心脏骤停时的预后判断，但缺乏高质量的证据支持心脏超声在此方面的独立应用。虽然超声所见的心脏活动与非创伤性、非电击性心脏骤停的自发循环恢复和存活率的提高有关，并可能为非创伤性无脉电活动（PEA）或心搏停止的管理提供有价值的信息，但不应将超声视为决定预后的唯一预测因素。超声检查中无心脏活动的创伤性心脏骤停患者死亡可能性高，存活机会微乎其微。重要的是，心脏活动应有心脏壁的可视化运动（例如，孤立的瓣膜运动不是心脏活动）。为提高将超声作为心脏骤停预后工具的可靠性，今后的研究应侧重于标准化心脏运动的定义，加强研究质量，评估CPR过程中经食管与经胸超声心动图的异同。目前，将超声作为评估预后时的一种工具的贝叶斯方法是合理的。

患者恢复

你在第一次脉搏检查期间进行心脏超声检查，有意识不能因超声检查延迟按压的恢复。你发现右心室扩张，右心室游离壁薄，无心包积液。基于上述症状和POCUS结果，你开始静脉溶栓。患者自主循环恢复，并转入重症监护室。