重症患者血糖管理专家共识

2022年第3期Journal of Intensive Medicine刊发了由陈德昌教授组织国内重症医学领域多位专家共同撰写的《重症患者血糖管理专家共识》（Expert consensus on the glycemic management of critically ill patients）. 我们将文章中主要推荐意见进行了翻译，方便大家快速了解文章内容。

     

重症患者的血糖监测

问题1：建议采用哪种方法监测重症患者的血糖？

说明1: 如果有动脉导管，最好用动脉血来监测重症患者的血糖。若没有动脉导管，建议从静脉导管采血（2+ 级，弱推荐）。连续血糖监测可用于血糖波动较大的重症患者(2+ 级，弱推荐)。

问题2：提高血糖监测准确性需要哪些因素？

说明2：动脉血气分析仪测血糖比血糖仪更准确 (2+ 级，弱推荐)。

问题3：多久监测一次血糖？

说明3：我们建议，对于新入院的重症患者或接受持续胰岛素输注的重症患者，在血糖水平和胰岛素注射速率稳定之前，血糖监测的间隔不应超过1小时 (2+ 级，弱推荐)。

问题4：像糖化血红蛋白等，这些指标对监测重症患者的血糖是否有用？

说明4：我们建议在入住ICU时常规监测糖化血红蛋白水平 (2+ 级，弱推荐)。

问题5：血糖变异系数对重症患者有用吗？

说明5：我们建议监测重症患者的血糖变异系数 (2+ 级，弱推荐)。

各种疾病重症患者的目标血糖水平

• 糖尿病和非糖尿病重症患者的血糖控制

问题6：非糖尿病重症患者的血糖水平应控制在什么范围内？

说明6：我们建议将非糖尿病重症患者的血糖水平维持在6.1-7.8 mmol/L (2+ 级，弱推荐)。

问题7：糖尿病重症患者的血糖水平应该如何控制？

说明7：对于糖尿病重症患者，我们建议进行较宽松的血糖控制方案（6.1-11.1 mmol/L）（2+ 级，弱推荐）。

• 严重脑损伤患者的血糖管理

问题8：严重脑损伤患者是否需要血糖或糖化血红蛋白水平筛查？

说明8：对于无糖尿病史的严重脑损伤患者，我们建议尽早测定空腹血糖和糖化血红蛋白水平，以筛查糖尿病或糖尿病的前期状态 (2+ 级，弱推荐)。

问题9：严重脑损伤患者血糖控制的目标是多少？

说明9：对于严重脑损伤患者，不建议使用强化胰岛素治疗把血糖控制在4.4-6.0 mmol/L之间 (1- 级，强烈推荐)。相反，我们建议把血糖水平控制在6.1-10.0 mmol/L之间 (2+ 级，弱推荐)。

• 脓毒症患者的血糖管理

问题10：脓毒症患者血糖的目标上限是多少？

说明10：脓毒症患者血糖的目标上限是10.0-11.1 mmol/L (2+ 级，弱推荐)。

问题11：脓毒症患者血糖的目标下限是多少？

说明11：脓毒症患者的目标血糖目标下限为3.9-4.4 mmol/L (2+ 级，弱推荐)。

• 重症急性胰腺炎患者的血糖管理

问题12：重症急性胰腺炎患者血糖管理的目标是什么？

说明12：重症急性胰腺炎患者的目标血糖水平为7.8-10.0 mmol/L，建议血糖 ≥ 10.0 mmol/L即可开始胰岛素治疗 (专家意见)。

• 大手术后入住ICU的患者血糖管理

问题13：非糖尿病的重症患者大手术后血糖异常对术后预后有何影响？

说明13：我们建议控制高血糖，同时避免低血糖，降低大手术后非糖尿病重症的血糖变异性 (2+ 级，弱推荐)。

问题14：不同血糖控制水平，对非糖尿病大手术患者的预后有何影响？

说明14：我们建议非糖尿病重症患者在大手术后血糖维持在7.8-10.0 mmol/L  (1+ 级，强烈推荐)。

• 严重烧伤患者的血糖管理

问题15：严重烧伤患者应激性高血糖有何不同？是否需要血糖干预？

说明15：我们建议严重烧伤患者应及时接受血糖干预，并采取有效措施控制高血糖 (2+ 级，弱推荐)。严重烧伤患者应避免大幅度的血糖变波动 (1+ 级，强烈推荐)。

问题16：严重烧伤患者的目标血糖、治疗指引和预防措施应如何管理？

说明16：我们建议将严重烧伤患者的随机血糖水平维持在6.1-7.8 mmol/L (2+ 级，弱推荐)。

• 药物性高血糖的血糖管理

问题17：接受糖皮质激素治疗的患者如何控制血糖？

说明17：对于接受糖皮质激素治疗的住院患者，建议宽松的血糖目标 (专家意见)。

如何才能安全地控制血糖？

• 重症患者血糖管理中的胰岛素使用

问题18：静脉用胰岛素溶液该如何配备？

说明18：我们建议在配备胰岛素溶液时，胰岛素浓度为1 u/mL。给药前，用20 ml胰岛素溶液冲洗输注管路，可降低胰岛素吸附对治疗的影响 (专家意见)。

问题19：胰岛素使用的最佳过渡方案是什么？

说明19：我们建议，为了维持重症患者的血糖稳定，在停止静脉输注胰岛素后转为皮下注射胰岛素 (专家意见)。

• 降糖药在重症患者血糖管理中的应用

问题20：重症患者发生胰岛素抵抗时应如何控制血糖？

说明20：当重症患者出现胰岛素抵抗时，建议联合使用二甲双胍 (2+ 级，弱推荐)。

• 严重高血糖患者的营养治疗原则

问题21：重症患者高血糖的营养治疗方案有哪些？

说明21：建议对伴有高血糖的重症患者进行肠内营养，首选糖尿病特定配方制剂 (2+ 级，弱推荐)。

问题22：在营养治疗期间，高血糖重症患者的葡萄糖输注速率是多少？

说明22：专家建议，对伴有高血糖的重症患者使用肠外营养时，葡萄糖输注速率不应超过5 mg/kg/min (专家意见)。

• 肠外营养

问题23：在重症患者的肠外营养中应如何配制胰岛素？

说明23：建议在重症患者进行肠外营养治疗中，单用静脉注射胰岛素控制高血糖 (专家意见)。

重症患者低血糖的监测与控制

• 重症患者低血糖发作的早期识别

问题24：在重症患者中，如何及早发现低血糖发作？

说明24：对于意识障碍或充分镇痛镇静下接受机械通气的重症患者，当出现心率增快、血压下降、脉压增宽、出汗等不能用其他原因解释的症状时，应考虑低血糖的可能。应立即进行血糖检测以确认血糖水平（专家意见）。

• 重症患者的低血糖治疗策略

问题25：经历过低血糖的重症患者，应如何监测血糖水平？

说明25：对于低血糖高风险的重症患者，应每1-2小时监测一次血糖水平，而已发生了低血糖的重症患者，给予治疗后15分钟内应监测血糖一次，直到血糖稳定在目标范围内 (2+ 级，弱推荐)。

问题26：如何治疗低血糖？

说明26：在胰岛素使用过程中出现低血糖的患者，应立即停止胰岛素输注，静脉注射葡萄糖15-20g，以免损伤神经系统。之后，应继续给予葡萄糖治疗，直到血糖水平在目标范围内。同时，应避免医源性高血糖的发生（2+ 级，弱推荐）。

附表：

表1.按GRADE方法制定的推荐级别
级别水平	推荐的意见和描述	证据质量
1+ 级	强推荐	高质量证据
2+ 级	弱推荐	低质量证据
专家意见	专家认为建议	证据不足
2- 级	弱推荐	低质量证据
1- 级	强推荐	高质量证据