窦性心律伴双向性室性心动过速1例

窦性心律伴双向性室性心动过速1例

患者男性,73岁。因突发呼吸困难、胸闷10h 入院。体检:体温36.1°C,脉搏68次/分,呼吸22次/分,血压18. 0/12. 7kPa(135/95mmHg),颈静脉充盈，左侧胸大肌皮下扪及起搏器。呼吸运动度增强,双肺叩诊清音，呼吸音粗,布满干湿性哕音。心界向左下扩大,心率68次/分,心音低钝,心尖区可闻及3/6SM,肝肋下3cm,剑突下5cm。X线示:双肺纹理增粗,心影增大。心脏彩超示:扩张型心肌病,二尖瓣关闭不全。临床诊断:扩张型心肌病,心功能IV级;永久起搏器置入术后。

[心电图分析]

图A示：V1导联可见到P波,频率85次/分,心室率150次/分,QRS波皆呈“R'型,一宽一窄、一低一高,两种形态交替;宽者0.20s,窄者0.16s。宽者I导联呈rS型，Ⅲ导联呈R型，V2~V5导联呈rS型;窄者I导联呈QS型，Ⅲ导联呈“R”型，V2~ V5导联呈RS型，两者交替出现。R-R间距亦呈长(0. 44s)和短(0.28s)交替。

图B为次日描记,窦性P波清晰可见,频率100次/分,心室率166次/分,QRS波0.12s,形态与图A中较窄者相同。图C为注射心律平140mg后所描记,窦性心率98次/分,P-R间期0.40s,下传心室的QRS波时间0.16s,I导联呈R型,Ⅲ导联呈rS型,电轴轻度左偏,胸前导联呈rS型和RS型,呈LBBB的图形。I、Ⅲ、V/1~V4导联均有提前出现的宽大畸形的QRS波,CI 0.50s,形态与图A中宽QRS波相同。V4导联的R2是PVS,其CI 0. 64s、QRS波时间0.12s、与图A的较窄的QRS波形态大致相似。

[心电图诊断]

①SR;

②双向性VT;

③干扰性房室脱节。

[讨论]

(1)心动过速时QRS波的形态和方向出现交替性改变者，称为双向性心动过速。其表现可以分为若干种类型,发生原理较为复杂,发作时ECG.上可有两种心室除极向量，按照搏动顺序交替出现。在ECG显示为QRS波主峰一波向上、一 波向下;或在某些导联表现为一波较高,一波较低;或表现为一波较宽、一波较窄[1]。因此,图A某些导联呈主波皆向上或皆向下都不能否定双向性心动过速的诊断。就本例而言,有以下几种解释:①双源性VT,两种QRS波分别发自心室内两个起源灶,交替发放激动形成双向性VT;②-个起源于室上,另一个起源于心室,两者交替发生,双向性心动过速可转变为单一形态的VT,由图A转变为图B,这种变化可能是心室内原有的2个VT起源灶剩下1个起源灶在继续起搏;③节奏点位于心室之上,分别经LAF、LPF交替下传心室,此时的双向性心动过速节律必须规整,本例R-R间距一长一短交替,两种QRS波的额面平均电轴均右偏,显然不符合这种解释;④单源性VT伴交替性、折返性、时相性AVC;⑤SVT伴交替性左右BBB。

(2)本例异位节奏点的起源处难以确定,下述的诊断思维可能有益:图B为典型的单源性VT,其形态与图A窄QRS波形态完全相同,图C中V4导联中呈“R'型PVS(R2),其P-R间期大致与同导联P-R间期相等酷似心室夺获,但QRS波没有明显提前,其前亦无长R-R间距。又具有完全代偿间期,其形态和间期与图B基本相似,图B为单源性VT。图A中宽QRS波与图C中宽大的PVS( I导联的R2.6、Ⅲ导联的R2.6、V1导联的R1.6和V4导联的R4.8)相似,为另一源性。同一导联出现双向性PVS与双向性心动过速时波形一致,提示本例双向性心动过速分别发自心室内两个起源灶。双向性VT的可能性较大。大多数的双向性心动过速,不能识别其心房活动,而常发生于Af的患者中,不论其属AVJ或VT,均可继以Vf而预后严重。SR伴双向性VT十分罕见,治疗上应积极控制原发性疾病。

(3)因患者安装的是VVI工作模式人工心脏起搏器,发作心动过速时以及心动过速停止发作时,心室率皆超过起搏器设置的起搏心率,故患者体内起搏器功能全部被抑制,而未出现人工起搏的QRS波。

[参考文献]

1.黄宛.临床心电图学，第5版，北京:人民卫生出版社,1998.357~358

(郭 宏  孟凡杰   何燕  顾法霖)

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选自：《中国心电案例精解》，编著者：朱力华、方炳森、周从义、朱萍等

本文经朱力华教授授权！

编辑：温玉阳