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条 文 食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之；得汤反剧者，属上焦也。 少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。 干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。 呕而胸满者，茱萸汤主之。 吴茱萸汤（李冠杰讲述） 里证这一部分，我们先说一个特殊的方剂。从以前的医案当中，你会发现这个方剂的应用率不是很高，但是我在临床当中体悟，和一些同道朋友或学生在临床当中逐渐发现这个方剂在临床确确实实是一个非常常用的方剂。就是吴茱萸汤。 吴茱萸汤从以前的医案来看，用的机会不是很多。但是现在看，它应用的机会还是非常多的，特别是在沿海地区。关于吴茱萸汤的论述在《伤寒论》中有好几条。可以帮助我们深入了解经方的一个典型的方剂。条文里边论述的那些症状，有些是一组一组的，要是按我们一般的理解，可能理解成这一个条文论述的两三个症状，容易一起出现。另一个条文论述的那一组症状，比如说，吐利，厥逆，心烦，烦躁欲死，这一组确实是很容易一块出现，这人又吐又泻下，很难受。但是把这些症状全表现出来的，你临床当中很少见。常常是吴茱萸汤证急性发作的，几分钟以前这个人还是挺好的。比如说晚饭以后，他只是觉得胃里稍微有点满，说不定几分钟以后，正在床上躺着看电视，一起床，哗一下就吐出来了，吐了以后，躺在哪儿，或是晕，或是头痛，躺那儿就不能动了，这是吴茱萸汤证在临床当中一种急性的发作。 常见的呢，比如说偏头痛；比如说吃了东西以后恶心想吐；比如说有的人，平时吃饭还挺好，突然就觉得胃里难受，一点东西都不想吃了；还有的人，在胃不舒服的同时，或者说有头晕的同时，他会有手足凉，出冷汗。这都有的。 那么这么多的症状，这些症状在好多其他方证里边也会出现。那么，我们怎么去区别？我们的病理辨证体系，就是为了解决这类问题，所整理出来的。就是说，他必须具备里虚寒的病理特征。如果说没有里虚寒的病理特征，你就得去找是不是别的方证。在实际临床当中，真正那种急性的吐、利，甚至剧烈的偏头痛，头痛欲裂这一类症状，一般都是急性病，一般不找中医看，都去医院了。所以说，我们碰到这个证，治是没有问题的，实际你碰不到。 吴茱萸汤证，常常会有一些其他的症状，比如烧心反酸，这是一个很常见的吴茱萸汤证。烧心反酸，从实际临床应用当中，也不是只有吴茱萸汤来治。怎么知道他是吴茱萸汤证呢？还是刚才那句话，他得具备里虚寒的病理特征。那么这里边，又带出一个问题来，我们判断患者里虚寒，常常是问患者：喜欢吃凉东西吗？从这个症状去判断是不是具有里虚寒。但是吴茱萸汤证还有个特点，反酸、烧心。有些人主观上喜欢吃凉东西，吃了凉东西以后不舒服，但他和吃凉东西联系不起来，他不认为是吃凉东西吃的，这个我们在临床当中要辨析。 那么我们为什么要把吴茱萸汤证辨得这么细？因为现在临床当中，确确实实有很多人有吴茱萸汤证，这是其一。但是他表现出来的，不是原文里边论述的那么明显的那种剧烈的反应。有的就是偶尔烧心反酸，有的偶尔有点偏头痛，那你就得问得细。为什么问这么细呢？因为他有里虚寒。里虚寒是除了阴证之外，在治疗意义上说，是最重要的，次序是最靠前的。你解决不了里虚寒的问题，如果去治其他的证，那是不好治的。 我就因为忽视这个丢过一个病人，我常跟大家讲这个事。不是在我坐诊的地方，是在朋友家碰见的一个人。他是个典型的小柴胡汤证，四证俱全，当时有一点点脉迟，就没有细问，后来就让他吃小柴胡汤。吃了以后，第一天很舒服，第二天就开始胃痛，我一下想明白了这个事了，我就弄了吴茱萸汤给他送去，结果人家就不吃了。这是我早期的医案。从这一点上看，小柴胡汤这么平和的方子，而且这个人又表现出小柴胡汤四大主证都有，最后还能出现这样的问题。所以说，里虚寒在治疗次序上是非常靠前的，很重要。 吴茱萸汤还有一个我在临床当中摸索出来的一个经验，他可以治晕车。这个晕车你也得去辨证。经方的精髓就在辨证施治。有的人晕车他只是头昏昏的，他不吐，不是说特别晕，只是头发昏，像这个，恐怕这是泽泻汤证，这个一般就不怎么治了。那么既头晕又呕吐的，用吴茱萸汤治，基本上，我还没碰见说治不好的。当然治的机会不是很多，比如说有的人来看病的时候，他说我晕车，回去还要坐车，那我就顺便给他，提前让他喝一次吴茱萸汤。第二次再来时就说，你这个药真管用。这是比较常见的一种情况。 那么现在看，如果有水证的，吴茱萸汤合上茯苓泽泻汤，也非常好用。这是关于吴茱萸汤在临床应用时应该注意的几个点。 医 案 （胡希恕医案） 李某，男，33 岁，病案号 478529。 初诊日期 1965 年 3 月 16 日：于 1963 年发现十二指肠球部溃疡，近来常胃脘痛，饥饿时明显，泛酸，欲呕，吐白沫，时头痛，腹胀，苔白根腻，脉弦。与吴茱萸汤合半夏厚朴汤加陈皮： 吴茱萸二钱 党参三钱 生姜三钱 半夏四钱 厚朴三钱 茯苓四钱 苏子三钱 大枣四枚 陈皮四钱 二诊：3 月 25 日：上药四剂，胃脘痛、呕吐白沫、头痛皆已，泛酸减。唯胃脘尚胀。上方去苏子，加木香三钱、砂仁二钱，增吴茱萸为三钱 三诊：4 月 1 日：药后诸症均已。 李某，女，43岁，东北锦州人。 头痛、呕吐已六七年，近两年视物模糊，到处求医，诊断为“慢性青光眼”，而服中西药罔效。近一月左眼失明，因专程来京求治。近症：自感有物覆于眼上，常头痛如裂，伴呕吐，目干涩，心中发热，手足心热，口干不欲饮，舌苔薄白，脉弦细。证属血虚寒饮上犯，治以温中化饮，养血益精，与吴茱萸汤合柴胡桂枝干姜汤、当归芍药散： 吴茱萸三钱 党参三钱 干姜二钱 大枣四枚 柴胡四钱 黄芩三钱 桂枝三钱 花粉四钱 当归三钱 白芍三钱 川芎三钱 泽泻六钱 生龙骨五钱 生牡蛎五钱 茯苓四钱 苍术三钱 炙甘草二钱 结果：上药服三剂，自感好转，连服21剂后，视物渐清，共治疗两月未易一药，左眼视物清晰，头痛等症皆消。 薛某，女，26 岁，病案号 228165。 初诊日期 1967 年 1 月 7 日：左偏头痛六七年，在当地（长春）屡治无效，且近一年发作频繁，由朋友介绍来京找胡老诊治。近症：几乎每日皆发作头痛，多在左太阳穴以上，但时轻时重，严重时，疼作则恶心、呕吐、或腹泻，须卧床四五日不动，疼剧烈时则面部亦疼，又经常感头晕，舌苔白根腻，脉沉细。与小半夏合苓桂术甘、吴茱萸汤： 半夏四钱 生姜三钱 党参三钱 吴茱萸四钱 大枣四枚 桂枝三钱 白术三钱 茯苓三钱 炙甘草二钱 李某，男，26 岁，病案号 152205。 初诊日期 1966 年 1 月 5 日：头痛两年，盖因中学读书引起。素有胃病，现已渐趋平静，仅偶尔烧心、吞酸，但时有心下停饮、心下振水声。平时整天头昏、晕沉，头脑不清楚，并时头痛，眉间沉紧，下午常有热胀上冲头面之感。有时头痛为刺疼，如电由项部上蹿入脑，或偏左，或在巅顶，或在后脑，发作时，须以手按之一二分钟始能缓解，如此一日发作两三次，长期忍受头痛之苦，影响学习和工作，最使人恐怖者，似脑生异物，曾到各医院诊治，多谓“神经衰弱”，整天吃药而不见效，反而副作用明显，时有恶心、或腹痛，睡眠不好。亦曾找中医诊治，以养血熄风安神等法，服天麻钩藤饮、镇肝熄风汤等加减，效不明显。舌苔白根腻，脉沉细弦。与吴茱荑汤加苓归芎： 吴茱萸三钱 党参三钱 生姜三钱 大枣四枚 当归二钱 川芎二钱 茯苓四钱 结果：上药服三剂后，剧疼只发作一次，头晕胀、眉间紧感诸症均减，睡眠已有进步，并感看书记忆力提高，上方增党参为四钱，当归为三钱，川芎为三钱，服六剂诸症已。 古某，男，54 岁，病案号 182864。 初诊日期 1965 年 12 月 7 日：腹泻六年。1959 年患急性结肠炎，经治疗未能痊愈，腹泻时轻时重。今年 4 月在积水潭医院查出有早期肝硬化。近症：大便溏稀而不畅，时常便出一点点，耐有便后失禁不守之象，常右胁隐痛，左侧卧位时明显，而肝功能正常。胃脘疼，乏力，口干，纳差，舌苔白，脉细弦稍数。证属太阴少阳合病，为吴茱萸汤合生姜泻心汤方证： 吴茱萸三钱 生姜五钱 党参三钱 黄芩三钱 马尾连四钱 干姜三钱 大枣四枚 炙甘草二钱 结果：上药服三剂，胃脘疼减，纳差好转，大便较畅，次数减少，大便量较多，但仍有大便不净感，上方去干姜，加炮姜二钱，黄柏二钱。继服六剂，大便明显好转，日 2～3 行，右胁隐痛亦好转，上方去马尾连续服六剂，下利症状已，右胁隐痛轻微。 （易巨荪医案） 戌子予在吕何?肆业，同窗崖州陈寿麟茂才患腹病，大便难，食难用饱，饱则滞满愈甚，或原谷不化吐出，尺脉弦关脉小弱，断为中寒症，拟吴萸汤、附子理中汤互服十余日愈，后一月，值科期，是年场中酷热畨常，又苦思索，精神过用，烦渴引饮，旧病复发，且足微肿。予出场即返舍，不暇为他调治。遂请老城某老医。谓为实症，用攻破之剂，胃口绝无，腹满如故，且增气喘呃逆危症。复延予诊。六脉浮而无根，断为不治。是夜气高不返而逝。 同邑叶茂才碧峰，亦同窗。见症与陈茂才相同。惟叶友则坚服予所拟香砂理中汤，数十剂，愈病后仍以生姜白术代茶。近来身体壮盛，且能劳苦。夫同一病情同一治法，信与不信枯菀悬殊。此中殆有数焉。医者亦顺其自然。不能强也。 庚寅六月，同砚冯孝廉丽甫之妻李氏，患外感，医者用清散药过多，干呕，吐涎沫，头痛而眩，心悸，胸满，眩悸之甚，昏不知人，延予诊视。予曰：'此厥阴风木挟寒饮而上逆。'以大剂吴萸汤治之。眩呕止，以附子理中汤收功。 （刘金发医案） 梁某某，女，3 7岁。 眼赤而痛，泪多，头晕而痛，不畏阳光，已十余日，曾服辛凉解表数剂而增剧，脉微弦而缓，手足冷。 此属厥阴上乘于头目，治宜升其清阳以降盛阴之气。 吴茱萸汤加当归9克。 1剂而诸症均减，续服3剂而愈。 按语：目赤而痛，多火热为病，然本案目赤而手足冷，脉弦而缓，前因辛凉解表而不效，显然为阴寒之证。厥阴寒浊上攻目窍，郁滞不解，可见目赤而痛，治则但降其厥阴寒浊，则目疾自愈。 （李海颖医案） 某女，63岁。 丙寅春月病手肢疖疮，住院治疗周余，疮愈。继而变生夜间失眠之苦，服镇静催眠药，反日渐加剧，彻夜烦躁不得眠。改肌注速效镇静药，病人反夜烦更剧，大声哀叹不休，至天亮方安然入睡。每晚如是。虽中西药合治，但不取效。时逾半月余，前邀余试诊。 诊见：病人面色晦暗，手足逆冷，食纳不佳。语言正常，白日静坐不烦，大便微溏，舌质淡红无苔，双脉沉迟有力。 辨证为肝肾阳虚，中阳不振，浊阴气逆之阴烦(虚烦)证。治拟温中补虚，降逆散寒。方选吴茱萸汤： 吴茱萸、人参各9克，生姜18克，大枣12枚。1剂。水煎。 服药后，病人当夜安然入睡，呼之不醒。知药中病机，守原方，继服1剂而告痊愈。1年后访，无复发。 按语：病家年高体弱，始病疮疖，多用清热解毒之苦寒剂治之，疮虽愈，则胃气伤、元阳败，虚寒内生，继岁虚烦不得眠。本应以温中补虚治之。然医者不辨，为烦躁、失眠诸标象所惑，虽多法治之，皆非治本，且更伤中阳。阳逾损则阴寒逾盛。夜为阴之主时，二阴相得重阴之气上逆，扰于神明，则发为阴烦。表现为夜间烦躁，失眠，彻夜哀叹无休。细审之，则见病人面色晦暗，手足逆冷，食少便溏，舌淡无苔，脉沉迟，一派阴寒内盛之症。故投吴茱萸汤使肝肾得温，中虚得补，逆降寒散。药中病机取效如神。 崔某，女，54岁。 平素性情抑郁，常烦闷焦躁，嗳气叹息。近1年来逐渐加重。多处投医，均以更年期综合征论治。投以逍遥散、甘麦大枣、百合地黄汤类，皆不奏效。近10天来，每睡至鸡鸣时分，焦躁烦闷欲死，不自主，胡言乱语，说唱不休，至平旦时分，自觉舌下有津液自生，口舌润，则说唱止。曾用大剂量镇静抗焦虑药治之，效果不佳。邀余诊之。 诊见：患者面色晦暗，体态虚浮肥胖，脘腹胀满，按之则濡，不欲饮食。脉沉细而缓，舌淡嫩、苔少。辨证为少阴阳虚，厥阴气逆之脏燥（更年期综合症）。投以吴茱萸汤： 吴茱萸、人参各9克，生姜18克，大枣12枚。1剂，日3次服用。 药后当夜鸡鸣时分无发作。令再服原方2剂，诸症若失。今八月中旬，遇机随访，健康如故，至今无复发。 按语：病人素体阳虚阴湿内盛，若伤于情志每易致阴湿郁滞，影响气机。又值更年期，少阴经脉之气虚衰，因手少阴经属心，主神明，足少阴经属肾，主藏精，真阴真阳寄于其中，故少阴心肾阳衰，则阴寒内盛，厥阴之气逆而上冲，则病人烦闷欲死，胡言乱语说唱不休。鸡鸣至平旦为人体阳气升腾，阴气潜降之际，此时，体阳欲借阳之主时，破重阴郁阻而外升，故病家此时发作或烦躁加剧。舌下自觉生津者乃虚阳终得以升矣。病虽为脏躁，然不为古人所拘泥，临床细审脉证，施以辨证论治，用辛热温补，降逆散寒之吴茱萸汤而获卓功。 （许叔微医案） 有人病伤寒数日，自汗，咽喉肿痛，上吐下利。医作伏气。予诊之日：此证可疑，似是之非，乃少阴也，其脉三部俱紧，安得谓之伏气?伏气脉必浮弱，谓非时寒冷，着人肌肤，咽喉先痛，次下利者是也。近虽有寒冷不时，然当以脉证为主，若误用药，其毙可待。予先以吴茱萸汤救之，次调之诸药而愈。 按语：仲景论伏气病，有咽喉痛证，但脉微弱。今脉不微弱而三部俱紧，又复吐利并作，乃脾胃阳虚寒盛之候，咽喉疼痛，为虚阳上扰所致，故以吴茱萸汤温中散寒而愈。 （刘渡舟医案） 某女，32岁。主诉胃脘疼痛，多吐涎水而心烦。舌质淡嫩，苔水滑，脉弦无力。初以为胃中有寒而心阳不足，投以桂枝甘草汤加木香、砂仁，无效。再询其证，有烦躁夜甚，涌吐清涎绵绵不绝，且头额作痛。辨为肝胃虚寒挟饮。 吴茱萸9克，生姜15克，党参12克，大枣12枚。服3剂后，诸症皆消。 按语：胃脘疼痛而见呕吐清涎，舌淡嫩，苔水滑，脉弦无力，肝胃虚寒挟饮之征，此用吴茱萸汤治疗有较好疗效。本案辨证还须注意一个证候特征，就是烦躁夜甚，这是阳虚阴盛，阴阳相争的表现。夜半阴气盛极，寒邪得阴气之助而肆虐；同时，阴气生于夜半，阳气生与阴寒交争，故烦躁于夜半子时加甚。《伤寒论》云：“厥阴病欲解时'从丑至卯止。”从另外一个角度揭示于厥阴气旺之时，必然能与邪气抗争的现象。 （柳并耕医案） 李某某，男，59岁，1973年5月4日初诊。患者年近六旬，身体颇健，素有吐清涎史。若逢气候变迁，头痛骤发，而以巅顶为甚。前医投以温药，稍有验。近年来因家事烦劳过度，是以头痛日益增剧，并经常咳嗽，吐痰涎，畏寒恶风，经中西药治疗未效。邀余诊治。证见精神困倦，胃纳欠佳，舌苔滑润，脉象细滑。根据头痛吐涎，畏寒等症状辨证，是阳气不振，浊阴之邪引动肝气上逆所致。……治以温中补虚，降逆行痰，主以吴茱萸汤。处方： 党参30克，吴茱萸9克，生姜15克，大枣8枚。 连服4剂，头痛渐减，吐涎亦少，且小便也略有清长。此乃寒降阳升，脾胃得以运化之机。前方既效，乃再守原方，继进5剂，诸症痊愈。 按语：头痛以巅顶为甚，吐涎沫，舌苔滑润，乃肝胃虚寒'浊阴上逆之明征，故投吴茱萸汤获效。 （李克绍医案） 某男，壮年。每日只能勉强进食一二两，不食亦不饥。在某院住院近一个月，多方治疗，与健脾、消导等药，俱不见效。适值余暑假回家，因求我诊视。患者不嗳气，不呕吐，形体不消瘦。自诉稍觉胸闷。按其脉象，稍觉弦迟，舌质正常，舌苔薄白粘腻。因考虑：弦主饮，迟主寒，舌苔粘腻，当是胃寒挟浊。因与吴茱萸汤加神曲试治。 吴茱萸用15克。次日，患者来述，服后食欲大振。令其再服1剂，以巩固疗效。 按语：不食一证，起因最杂，寒热虚实，均可致此。本案不食，无证可辨，仅见舌苔粘腻，脉来弦迟，李老以此为凭，而断本案为寒饮痰浊作祟，足见其辨证过人之处。 （刘景祺医案） 方某某，男，47岁，1979年1O月初诊。患病八年，“文革”期间受迫害，精神长期处于愤懑抑制状态，久之心烦易怒，恶心吐涎沫，巅顶痛不可忍，近二年病情加重，失眠多梦易惊，记忆力减退，精神恍惚，性情暴躁，多猜善疑，甚则厌世，胃纳日减。苔黄厚腻，脉左沉弦滑，右沉紧。中医诊断：癫证。辨证：肝寒脾弱，神明失守。治则：暖肝健胃，降逆安神。 处以吴茱萸汤。 服30剂后诸症基本消失，寝食良好。服至60剂，临床治愈。 按语：不论何病，凡见干呕、吐涎沫、巅顶痛者，即可使用吴茱萸汤治疗。 王某某，男，53岁，1983年11月4日初诊。多寐已十年，十年前由于受凉和生气引起心烦欲死，干呕吐涎沫，胸闷头痛，无力，倦怠，嗜睡，时好时坏。近三四年来，完全丧失劳动能力。每届初冬即开始终日嗜睡，唤醒吃饭，饭后再睡，至来年夏季才稍好转。曾在当地服平胃散、补中益气汤和二陈汤加减百余剂未效。现仍心烦头痛恶心，全身无力，不能行走，上下汽车须人搀扶。二便正常。舌苔薄白，脉沉滑。辨证：肝胃虚寒，浊阴上逆。治则：暖肝、温胃、补虚。处方： 吴茱萸18克，生姜18克，党参18克，大枣6个。服6剂。 1984年1月1 4日复诊：回家后按原方服40剂，近一月来睡眠恢复正常，心烦恶心头痛消失，能参加一般体力劳动，脉沉滑。 按语：《灵枢·寒热病》篇云：“阳气盛则嗔目，阴气盛则瞑目”。昭示多寐之病机为阴盛阳虚，因阳主动，阴主静，故阴盛则多寐。《丹溪心法》进一步指出：“脾胃受湿，沉困无力，怠惰安卧。”本案据其脉证，乃肝胃虚寒，湿浊上蒙神明所致，故以吴茱萸汤暖肝和胃，降化湿浊收功。 （冉雪峰医案） 周某，38岁。体质素弱，曾患血崩，平日常至余处治疗。此次腹部不舒，就近请某医诊治，服药腹泻，病即陡变，晕厥瞑若已死，如是者半日许，其家已备后事，因族人以身尚微温，拒入殓，且争执不休，周不获已，托其邻居来我处请往视以解纠纷，当偕往。病人目瞑齿露，死气沉沉，但以手触体，身冷未僵，扪其胸膈，心下微温，恍惚有跳动意，按其寸口，在若有若无间，此为心体未全静止，脉息未全厥绝之症。族人苦求处方，姑拟参附汤： 人参3克，附子3克。 煎浓汁，以小匙微微灌之，而嘱就榻上加被。越二时许，复来邀诊，见其眼半睁，扪其体微温，按其心部，跳跃较明晰，诊其寸口，脉虽极弱极微，亦较先时明晰。予曰：真怪事，此病可救乎?及予扶其手自肩部向上诊察时，见其欲以手扪头而不能，因问：病人未昏厥时曾云头痛否?家人日：痛甚。因思仲景头痛欲绝者，吴茱萸汤主之。又思前曾患血崩，此次又腹泻，气血不能上达巅顶，宜温宣冲动，因拟吴茱萸汤一方： 吴茱萸9克，人参4．5克，生姜9克，大枣4枚。 越日复诊，神识渐清，于前方减吴萸之半，加人参至9克。一周后病大减，用当归内补建中汤，炙甘草汤等收功。 按语：厥阴乃阴尽阳生之处。本案先患血崩，后患腹泻，则液伤殆尽，阳随之脱，头窍失养则剧痛，生阳欲绝则昏厥不省人事。故先予参附汤以回阳，待病有转机，继以吴茱萸汤温扶厥阴之阳，待一阳生而渐壮而病愈。 【补述】郭雍《伤寒补亡论》：“凡寒厥，手足逆冷而烦躁的，不论其他余证，当先服吴茱萸汤；如手足厥冷不见烦躁者，当先与四逆汤；如果手足厥冷而又下利，脉沉微不见者，则当急服通脉四逆汤。 |
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