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在进行前列腺癌根治手术时，医生常会提及淋巴结清扫，但淋巴结清扫有何重要作用，医生又是如何进行清扫的呢？哪些人群需要扩大淋巴结清扫，哪些人群又可以避免进行淋巴结清扫呢？本期“关爱泌尿肿瘤患者春季公益在线科普答疑活动”特别邀请到上海市第十人民医院的杨斌教授，就前列腺癌根治术中淋巴结清扫的相关问题进行分享。  专家简介 杨斌 教授 上海市第十人民医院 泌尿外科副主任医师 副教授、博士研究生导师
前列腺癌的淋巴结转移现状如何？ 欧美国家对于前列腺癌研究的历史较长，有超过长达20多年的数据记录。来自美国SEER数据库显示，2004—2014年美国前列腺癌患者淋巴结转移的比例在逐步上升，由2004年的3.5%升高到2014年的6.6%，其中淋巴结清扫的中位数目在5~8个。意大利的单中心统计数据显示，淋巴结转移的前列腺癌的比例远高于美国SEER的数据，达10-30%，其中意大利数据显示的淋巴结清扫的中位数约为20个。导致两者差异的可能原因是，意大利前列腺癌患者的危险度要高一些，并且其淋巴结清扫的数目也相对更多。 美国的前列腺癌流行病学数据显示，其近年前列腺癌发病率有所下降，远处转移者不到10%，淋巴结转移者介于10%~15%，约70%为局限性前列腺癌。而我国前列腺癌的年发病率却呈现快速增长状态。由于我国前列腺癌早期筛查比例较低，局部晚期前列腺癌患者占比为30%左右，因而淋巴结转移的前列腺癌患者比例要比美国高很多。  淋巴结转移与前列腺癌患者的预后有何关系？ 意大利单中心数据显示，初诊淋巴结转移前列腺癌患者的5年生存率均超过90%。而经过根治性手术后出现复发的患者，盆腔淋巴结转移和局部复发的患者预后较骨转移和内脏转移患者的预后要好。对于去势抵抗的仅淋巴结转移的患者，其中位生存时间为31.6个月。整体而言，仅有淋巴结转移前列腺癌患者的预后相对不错。 与前列腺癌淋巴结转移预后相关的因素主要是转移淋巴结的数目、大小与部位。通常而言，转移淋巴结数目≤3个的患者预后要明显好于＞3个的患者。  为什么前列腺癌根治术中要做淋巴结清扫？ 由于前列腺的淋巴引流通向四面八方，有时很难通过精准的前哨淋巴结进行检测，因而在前列腺癌根治手术时需要按照淋巴引流的解剖范围进行淋巴结清扫，其重要价值如下： 1）分期价值：当进行扩大淋巴结清扫后发现仅淋巴结转移局限在盆腔区域的这一部分患者（N1期）的预后要远远好于转移到腹膜后（M1a期）的患者。淋巴结清扫的范围更大，切除的引流淋巴结会更多，用于纠正分期的精确度也会更好一些。
2）预后判断：医生通过Gleason评分及淋巴结转移的情况可以对患者的复发概率进行预判。例如，当患者Gleason评分为6~7分时，如果淋巴结转移数目≤2个，其8年临床复发概率只有9%；如果淋巴结转移数目超过2个，则其8年临床复发概率则高达28%。如果Gleason评分为8~9分，转移至腹膜后，则其8年复发概率为59%。
3）指导后续治疗：很多患者在进行前列腺癌根治手术后常会询问医生是否要进行放疗，根据临床经验及相关研究结果发现，可能部分患者在术后进行放疗并不能改善生存。例如回顾性研究表明：对于转移淋巴结数目为1~2个，Gleason评分为7~10分，在pT3b/pT4或者切缘阳性的患者中，在前列腺癌根治性手术后增加辅助放疗可以改善8年生存率(CSM-Free Survival)；而对于其它的Gleason评分，较低病理分期和切缘阴性患者，增加放疗则并未改善患者的8年生存率。对于转移淋巴结数目为3~4个的患者，在内分泌治疗基础上加放疗可以改善预后；但如果转移淋巴结数目超过4个，增加放疗也不能改善生存。
4）治疗价值：切除阳性的淋巴结本身就有治疗作用。数据显示，一些淋巴结阳性患者在进行前列腺癌根治性手术后未进行雄激素剥夺疗法（ADT）治疗，患者的10年总生存（OS）率为60%，而10年癌症特异性生存(cancer-specific survival,CSS)率为72%。另一项研究显示，阳性淋巴结≤2个时，10年CSS率为85%，而超过2个者，10年CSS率为40%。
前列腺癌根治术中怎样做淋巴结清扫？ 淋巴结清扫对于前列腺癌患者的生存有益，那么在前列腺癌根治性手术时又该如何进行清扫呢？首先需要对淋巴结转移风险进行评估。目前各类指南中提到的评估淋巴结转移风险的模型有Briangti、Partin、MSKCC列线图及Roach公式等。例如，美国NCCN指南推荐使用MSKCC列线图，如果MSKCC风险≥2%，则需要进行淋巴结的清扫；如果MSKCC风险<2%,则不需要进行淋巴结的清扫。又如欧洲泌尿外科学会（EAU）指南指出，Briangti列线图或Roach公式中淋巴结转移风险超过5%，则应该进行扩大盆腔淋巴结清扫术。 目前进行淋巴结清扫的手术方式有3种——开放手术、腹腔镜手术和机器人手术。在对淋巴结进行清扫时需要关注其清扫的范围以及病理报告的质量。对于部分高危患者，阳性淋巴结超出盆腔范围，则需要超扩大淋巴结清扫。研究表明，对于淋巴结转移风险超过30%的患者，可以考虑进行超扩大淋巴结清扫（包括髂总和骶前淋巴结）。  哪些患者需要/需要扩大淋巴结清扫? 对于PSA<10ng/ml、Gleason评分为3+3且临床分期为Ct1-2a的低危前列腺癌患者不需要进行淋巴结清扫。意大利单中心长达20年的统计数据显示，这一部分患者遗漏阳性淋巴结的概率非常小。Eur Urol Oncol杂志的研究同样显示，将扩大淋巴结清扫的cut-off值设置为7%（原先为2%或5%），阳性淋巴结遗漏的概率仅为2%左右，非常低。
而哪些患者可以从扩大淋巴结清扫中获益呢?一项RCT的研究表明，ISUP=3-5的患者可以从扩大淋巴结清扫中降低生化复发上获益。我们团队的一项研究发现，淋巴结转移风险≥37%的患者能够从扩大淋巴结清扫获得总生存（OS）的获益。
淋巴结清扫有哪些注意事项？ 淋巴结清扫是具有一定的风险，犹如在刀尖上跳舞，需要医生更有耐心，花费更多的精力进行手术。研究报道的有关淋巴结清扫产生的并发症概率为1.2%~17%不等。淋巴结清扫常见并发症有淋巴漏（淋巴液外漏），少见的并发症有深静脉血栓（如肺动脉栓塞）、输尿管损伤、神经损伤等。总体而言，有经验的医生在进行淋巴结清扫时相对更为安全。 |
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