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自发性脑出血发病率、病死率、致残率高，目前对其外科、内科治疗仍存在争议。随着显微神经外科技术的发展，微创手术治疗自发性脑出血有了较大进展，其通过微侵袭的手术方式在 自发性脑出血后早期清除脑内血肿，可最大限度地减少或消除继发性脑损伤，对降低自发性脑出血病死率、致残率具有重要意义。 
中国拥有世界最多的脑卒中患病人数，新发病例 240 万/年，死亡人数高达 110 万/年，其中脑出血约占脑卒中发病病例的 30%，显著高于高收入国家。既往脑出血的开颅手术往往损伤大，手术时间长，术后并发症多。常规微创手术治疗总体穿刺的精确度不高，存在定位不准、颅内盲穿和血肿抽吸不规范的缺点。如今，神经外科医生借助于一些先进的医疗设备，利用其微创、精准、高效的优势，为脑出血的治疗提供了一种全新的治疗方法，给脑出血患者带来了新的希望。脑出血保守治疗、肉眼下血肿清除术、显微镜下血肿清除术、微创钻孔引流术、神经内镜下血肿清除术、机器人微创引流术……高血压脑出血治疗发展方向追求安全、微创和精准。血肿清除彻底，电凝责任血管，尤其适合脑疝病人。手术创伤大，手术时间长，出血量多，从而增加手术并发症发生概率。 徒手操作，无法准确把控穿刺方向和深度，穿刺的过程有可能损伤血管导致出血，血肿清除率低，术后需多次打尿激酶，增加颅内感染率。不适合急性早期手术。 准确度高，操作繁琐，需带立体定向架，准备时间长，可沿血肿长轴置管，需反复注入尿激酶。 神经内镜采用内在光源，利用其优越的照明、摄像及多角度观察等条件，可以将术野清晰地同步显示在监视器上，有利于清除血肿并及时发现和处理血肿腔的出血，血肿清除彻底，术后管理简单。 目前仍没有一种有效治疗方法能够确切改善脑出血的长期功能结局。改善脑出血的预后需要迅速清除血肿、减轻水肿的形成，同时尽可能减少手术带来的脑损伤。微创手术治疗可在早期消除脑内血肿，减轻血肿的占位效应或血液产物对周围组织的细胞毒性作用，可最大限度避免或减轻血肿引起的继发性损伤，对减少脑出血的死亡率、提高疗效有着积极意义。然而在过去的几十年中，微创手术治疗脑出血的相关临床试验结果仍有争议。根据美国心脏/中风协会关于自发性脑出血的治疗指南，微创手术被归类为Ⅱ b 级推荐、B 级证据，即使用或不使用溶栓剂的立体定向或内镜下行微创血肿清除手术的有效性仍待确定。由于尿激酶的引入，1982 年首次使用药物方法取代物理方法破坏致密的血液凝块，发现尿激酶的使用有助于减少机械创伤。尿激酶经引流的导管注入血凝块核心，可减少因猛烈抽吸导致的受伤血管再出血 。多项动物和临床研究发现微创血肿碎吸联合尿激酶治疗可以安全有效地清除血肿，不损伤周围正常脑组织，且不增加再出血风险 。自 1999 年起，tPA 在美国开始取代尿激酶用于液化血肿治疗。 由于tPA费用昂贵，目前国内仍一尿激酶为主。经多年发展后，微创血肿清除术即指通过 CT、RI 等影像学检查的引导，对血肿进行准确定位，并在避开重要的功能脑区和血管的情况下，确定接近血肿的最佳轨迹和相应的接入点，通过微侵袭的手术方式，准确地将穿刺针或吸引管置于血肿中心，再通过单纯抽吸，或利用外科吸引器等将血凝块破碎后再吸除，或将尿激酶或 rt-PA 注射至血肿腔内利于引流，以达到早期清除血肿并减轻血肿引起的继发性损伤的目的。目前微创手术治疗脑出血主要包括立体定向抽吸联合溶栓和内镜辅助手术。立体定向抽吸联合溶栓是目前研究最广泛的微创手术技术。随着尿激酶的引入，多项研究发现在不增加手术相关性出血的情况下，该法可以更大程度地清除血肿。随后，微创手术联合 rt-PA 治疗脑出血（MISTIE）试验方案于 2008 年首次报告，其第 2 期试验 MISTIE结果在 2016 年报道。MISTIE Ⅱ期临床试验是一项多中心、随机对照、开放标签的临床研究，纳入 123 例出血量≥20 mL 的脑出血患者，按 2∶ 1 将其随机分为微创手术+rt-PA 治疗组（手术组）或内科药物治疗组，手术组使用立体定向引导系统，通过钻孔将引流管置入血肿中心，在导管放置 3 h 或更长时间后，每 8 小时予以 rt-PA 给药 1 次，每次0.3 mg/1 mL 或 1.0 mg/1 mL，最多 9 次，或直至脑出血血肿体积小于 15 mL；该试验发现，与内科药物治疗组相比，手术组患者治疗 4 d 后的血肿清除体积显著提高，住院时间显著缩短，住院费用降低，患者在第 180 天时功能结局显著改善，在随访 1 年的患者中改良 Rankin 评分（modified Rankin Scale，mRS）>3 分的患者减少了 14%，出现良好功能转归，然而手术组 72 h 再出血率较内科药物治疗组明显更高。此外，研究还发现增加血肿清除率可导致血肿周围水肿成比例减少。MISTIE Ⅱ有其局限性，如样本量较小，但其结果对指导后续大型规范的试验仍有意义，推动了第 3 期试验的开展。MISTIE Ⅲ研究的结果于 2019 年发表，其筛选了 19 942 例患者，最终纳入 506 例血肿体积≥30 mL 的幕上脑出血患者，主要结果表明在随访 1 年的两组患者中RS 在 0～ 3 分的比例没有统计学差异，微创手术治疗并不能改善脑出血患者的功能预后，但也有结果显示 MISTIE 组只有 58% 的患者达到了手术目标（血块大小≤15 mL），而在达到手术目标的患者中，神经功能有显著改善 。该试验的亚组分析显示，良好的神经功能结局与最终血肿体积减少 15 mL 或 70%上有关，低于 15 mL 后每减少 1 mL，神经功能恢复良好的几率增加 10%。血肿清除越多，患者神经功能改善越明显。未来的重点可能会集中在改进血肿清除方法和手术操作培训上，以尽可能减少残余血肿量，从而帮助改善预后。总体而言，MISTIE 试验的结论是目前 MISTIE 微创手术不能明确改善功能预后。而考虑到 MISTIE Ⅲ后续结果分析显示良好的神经功能结局与小的残余血肿体积有关，将其与临床实际情况结合，笔者认为清除血肿应以“大血肿变小血肿” 为原则，使残余血肿体积尽可能小，从而显著改善患者功能预后。同时，由于快速清除血肿可导致颅内压骤降，为降低脑出血后血肿清除的“减压伤” ，应逐步清除血肿，梯度分层降低颅内压，尽量维持脑灌注压的稳定。另外血肿清除应以液化引流为主，临床经验推荐使用 rt-PA 剂量为 0.5～ 1.0 mg/次或尿激酶 3 万～ 5 万 U/次、1～ 2 次/d，能显著减少颅内再出血。与开颅手术相比，立体定向抽吸联合溶栓具有创伤小、恢复快、并发症少、住院时间短、避免了与第 2 次颅骨修复手术相关的创伤和医疗费用低等优点 。神经内镜直视下脑出血手术治疗出现并获得成功，开辟了脑出血微创治疗的新途径。内镜辅助清除技术结合内镜和多功能抽吸套管，内镜提供可视化，而抽吸套管用于外科医生抽出血块、冲洗和烧灼血管止血。该手术需要2.5～ 3.0 cm直径的小骨窗颅骨切除，便于将工具插入血凝块中。该操作创口小，在内镜直视下可迅速对深部脑内血肿进行彻底清除，可大幅缩短手术时间，并发症少、预后好。但是这种方法也有其局限性，比如内镜操作相对较复杂、需长时间训练、手术术野有限、不易控制较大血肿等。笔者认为与传统开颅手术相比，内镜手术中血肿的准确定位更为重要。2017 年国内一项研究发现与开颅手术或立体定向抽吸联合溶栓相比，即使内镜辅助手术确实有更高的血肿清除率，但其未能明显改善功能或降低死亡率。也有研究比较内镜治疗和微创穿刺引流术的疗效，发现内镜治疗在清除基底节血肿方面更有效，但微创穿刺引流术的侵袭性更小，血肿体积在 30～ 60 mL 或CS 评分在 9～ 14 分的患者可能从微创穿刺引流术中获益更多。坚持科普，希望医生和患者少走弯路，疾病得到尽早诊治！ 
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