脑出血的外科治疗，最新中国指南这样推荐！

自发性脑出血是卒中的一种严重亚型，在中国卒中患者中占23.4%，以急性发病、病情迅速变化，以及高致死和致残率为显著特点。《中国脑血管病临床管理指南（第2版）》为脑出血的临床处理提供了系统性和全面性的推荐意见。针对脑出血的外科治疗，指南提出以下推荐意见。

具备外科干预指征的脑出血患者的干预选择如下（图1）。

图1 具备外科干预指征的脑出血患者干预选择

1. 颅内压监测：目标颅内压<20 mmHg，脑灌注压50~70 mmHg（Ⅱ类推荐，C级证据）。

2. 脑室穿刺外引流：挽救因脑积水出现意识变化患者的生命（Ⅱa类推荐，B级证据）。

3. 血肿清除术

（1）幕上出血：早期血肿清除术没有明确的优势（Ⅱb类推荐，A级证据），对于病情恶化的患者可考虑幕上血肿清除术以挽救生命（Ⅱa类推荐，C级证据）。

（2）幕下出血（小脑或脑干）：如伴神经功能进行性恶化/脑干受压，应尽快行血肿清除术（Ⅰ类推荐，B级证据）。

4. 个体化综合考虑脑出血与原发病关系：危及生命的继发性脑出血，可考虑手术治疗。手术清除血肿的同时，应根据挽救患者生命和祛除原发病因的相对风险和获益对治疗策略进行权衡（Ⅱb类推荐，C级证据）。

5. 按照指导方案注入rt-PA：不改善功能预后，可降低死亡率（Ⅱb类推荐，C级证据）。

6. 去骨瓣减压：联合/不联合血肿清除术可能降低患者的死亡率（Ⅱb类推荐，C级证据）。

7. 影像引导血肿抽吸及内镜下血肿清除

（1）影像引导下血肿抽吸联合rt-PA可能是安全和有效的（Ⅱa类推荐，B级证据）。

（2）影像引导的内镜血肿清除术可能是安全和有效的（Ⅱa类推荐，B级证据）。

（3）不同等级的医疗单位可根据本单位具备的医疗设施和经验选择手术方式（Ⅱa类推荐，C级证据）。

（4）对单纯性基底节出血，使用微侵袭抽吸引流术可能是有效的（Ⅱa类推荐，C级证据）。

（5）微创治疗应尽可能清除血肿，使治疗结束时残余血肿体积≤15 ml（Ⅱ类推荐，B级证据）。

微创血肿清除

脑出血患者外科微创干预指征证据见图2。

图2 脑出血患者微创干预指征证据

推荐意见：

1. 在有条件的医院等卒中中心，经严格选择后，可以考虑采用神经内镜血肿清除术或立体定向血肿抽吸术（选择性使用溶栓药物）等微创外科手段清除血肿，相较于内科治疗可能有效降低患者死亡率，但功能获益尚不明确（Ⅱa类推荐，A级证据，新增）。

2. 不同等级的医疗单位可根据本单位具备的医疗设施和经验选择手术方式（Ⅱa类推荐，C级证据）。

3. 在没有影像引导血肿清除技术或条件的单位，对符合适应证的脑出血患者，经过专业技术培训的医师可考虑采用规范的微创穿刺血肿清除术治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。

4. 对于单纯性基底节出血（血肿量＜30 ml），使用微创抽吸引流术可能是有效的（Ⅱa类推荐，C级证据）。

5. 微创治疗应尽可能清除血肿，使治疗结束时残余血肿体积≤15 ml（Ⅱ类推荐，B级证据，新增）。

6. 对于脑室内出血，脑室外引流联合rt-PA治疗脑室出血是安全的，且有助于降低重症患者的死亡率（Ⅱb类推荐，A级证据），但是对于神经功能改善并不明确（Ⅱb类推荐，A级证据）。

开颅血肿清除

脑出血患者开颅干预指征证据见图3。

图3 脑出血患者开颅干预指征证据

推荐意见：

1. 对于病情恶化的幕上血肿患者，可考虑血肿清除术以挽救生命（Ⅱa类推荐，C级证据）。

2. 早期血肿清除术没有明确的优势（Ⅱb类推荐，A级证据）。

3. 对于昏迷、大血肿致中线移位或颅内压增高的幕上脑出血患者，去骨瓣减压术联合或不联合血肿清除术可能降低患者死亡率（Ⅱa类推荐，C级证据）。

4. 对于幕下（小脑或脑干）脑出血，脑干受压伴或不伴梗阻性脑积水或神经功能障碍加重的患者，推荐立即急诊行开颅血肿清除术，联合或不联合脑室外引流术以降低患者死亡率（Ⅰ类推荐，B级证据）。

5. 不推荐单纯使用脑室外引流作为这些患者的初始治疗（Ⅲ类推荐，C级证据）。

复合手术干预脑出血

推荐意见：

如医疗和病情条件允许，对于病因未明确、需行手术的复杂脑出血患者，可在复合手术室行手术治疗，以规避和降低出血风险和术中意外（Ⅱa类推荐，C级证据，新增）。

文献来源：

张谦，冀瑞俊，赵萌，等. 中国脑血管病临床管理指南（第2版）（节选）——第5章 脑出血临床管理[J]. 中国卒中杂志, 2023, 18(9): 1014-1023.