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以前，有洋专家辅导我们围手术期质量管理，对于手术知情同意项目，强调不仅要告诉病人为什么要做这个手术，还要告知手术的成功概率和风险概率，最好有量化的说明。 这个当时我感觉很没有可操作性。因为并不是所有的手术都有成功的概率数据，更没有风险概率了。你做一个阑尾手术，有几成把握，还可以凭经验估算一下，但问你发生严重并发症比如心脏风险的可能性有多大，你敢说吗？你凭什么说？ 直到今天，我学习了UpToDate上相关内容，才搞清楚当初洋专家们建议的内涵所在。 虚拟一个病例：患者，女性，70岁，既往有冠心病史，做过心脏支架，长期服用ACEI、β阻滞剂，现心功能2级，要做结肠肿瘤手术。 请问：其心血管风险具体如何？ 临床上遇到这种情况，一般医生都会做术前评估，心脏功能必然是其中的重点，起码要做心电图，心肌酶，有的还要做心功能、彩超。然后，告知该病人的心脏风险很大，术中术后发生心梗、心衰、心律失常、心源性休克等各种可能，这些都写在手术知情同意书上，愿意冒这个风险就签字，不签字就不做手术。 同时，我们在手术风险里决不仅仅只有心脏风险，还有很多很多的风险，如麻醉意外、术后感染、大出血、神经损伤、电解质紊乱、血栓形成、肺栓塞......一排排地列着，对于不懂医的人，实有九死一生之恐怖感，手术没做就吓个半死。 这并不是最好的知情同意。 最好的知情同意，手术风险是可以量化的。 比如，心脏风险（即围手术期发生心衰、心梗、休克、心律失常、猝死等严重事件）是可以通过评估，量化出来的。 量化需要使用工具，有很多，欧美指南中常推荐的一个是RCRI（改良心脏危险指数评分），如图，它考察六个重点指标。
以本例来计算：结肠手术属于腹腔内手术，高危，1分；冠心病装过支架，1分；有慢性心衰史，1分；合计3分，心脏危险属于最高级4级，手术发生心脏并发症的概率是11.0%。 这种精确的风险评估非常治愈啊！ 它与那种笼统的风险评估给人的感觉是完全不一样的，病人会很自然地与结肠肿瘤不做手术的风险进行权衡，最后做出正确的选择，可能还是选择做手术，因为肿瘤能做手术而不做，无异于直接自杀。 但如果是胆囊、阑尾等手术呢？是否值得冒11.0%的的风险？那就不一定了吧。 我查了一些资料，欧美都有非心脏手术术前心脏风险评估的指南，介绍有各种基于大量循证研究的工具，每一种工具都有数据来支撑其敏感性和特异性，以及各自的适用范围。 但是非常遗憾，我没有找到中国的指南（也许有，而我没有看到）。所以我们看到的是，虽然我们也做术前心脏风险评估，却流于粗糙和形式，往往不能把真正的风险给评出来，因围手术期的心血管事件而导致的纠纷时有所见，而且不断重复，令人遗憾。 无论如何，治疗目标、治疗决策，和治疗风险评估，量化这个理念都是先进的，值得引进的。 好像马克思曰过：一种科学只有在成功地运用数学时，才算达到了真正完善的地步。 临床医学虽然还远不是完善的科学，也应该尽量多地运用数学吧。，循证尤其离不开数学。 |
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