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主讲人：北京协和医院麻醉科朱斌博士
主持人：武汉-吴若岚
讲课时间：2014年11月1日20:30
急诊骨折却遭遇心绞痛，手术是停是做？是先搭桥还是先复位？抗凝药是用是停？越来越多的手术病人合并心脏疾患，麻醉医师该如何抉择？本期讲师北京协和医院的朱斌教教授将详细讲述心脏病人接受非心脏手术围术期的评估和处理，为广大战友答疑解惑。
麻醉医生是手术室的内科医生，麻醉学是围术期医学，麻醉从三方影响病人的转归。
生命支持中最核心的是循环支持，循环支持中最核心的是心脏，心脏问题自然也是手术过程中麻醉医生最关心、最关注的问题
旧版指南，更多的是讲麻醉医生遇到问题自己解决。新版指南则更加个体化、专业化、复杂化，更强调多学科合作交流，以及共同决策，包括病人和病人家属。
手术前要学会挑出有潜在危险的病人，图中四项均是严重的心脏疾患，处于Class I级别，手术前一定要做好严格准确的评估和处理，除非这个手术是紧急救命的。其中不稳定冠脉综合症又包含：心肌梗死（≤ 30-60d）、不稳定心绞痛、严重心绞痛（加拿大心绞痛 III、IV级）。其中，加拿大心绞痛 III级为不能耐受日常活动，IV级是指安静时就会有心绞痛的发生。
对于限制性心肌病，它依赖前负荷和心室率依赖，所以我们要避免容量的严重不足。同时，要避免心率过慢，因为CO=SV*心率，那么CO就会降低；过快了也不行，还要避免房扑和房颤。而对于肥厚性梗阻性心肌病，要避免外周阻力过低，所以扩血管是很危险的，需要缩血管，同时避免容量不足，以及避免过度利尿；因为本身梗阻，要慎用强心药物，以免会更加梗阻。
图中第二点，伴心脏基础疾病的有症状的室性心律失常：不要被室早所迷惑，我们经常见到二联律的室早病人，病人没有任何基础疾病，只是做心电图时发现，这类病人是没有问题的。所以我们的指南里说得非常清楚，有两个限定语“伴有心脏基础疾病”、“有症状”。
围术期基于病人的一个个体化基本情况，起搏器、除颤器要有一个正确的“处方”。其中有几个要点，比如备磁铁、同步模式调整为非同步模式、ICD除颤模式关闭、备体外除颤装置。
旧版指南提到，狭窄的病人比返流的病人更加可怕，指南提出两大类：重度主动脉瓣狭窄、重度二尖瓣狭窄，术前看到这两类病人，通常急性手术，若择期的话，需要一个多学科会诊，甚至可能要做一个心胸外科的瓣膜干预。14版指南提到，所有的瓣膜病，都应该有一个多学科的心脏交流。
指南反复强调寻求专科会诊，麻醉医生不要独自扛起重任，指南特地举出了图中的两个例子。
术前检查包括询问病史和运动耐量（代谢当量MET），麻醉医生不是简单的签一个知情同意书。心脏检查参照上图五项，依据国内的实际情况作出适当的调整。其中，新版指南有明确的推荐指征，提到“无症状 低风险手术”没有必要常规检查ECG。对于左心功能评估，如心脏超声，指南也有明确的指征，有心血管疾病的症状和体征时才应该做（但有一类心衰是没有症状的心衰，指南也不能生搬硬套）。
冠脉评估的三项都很重要，也很有价值，指南中提到不作为术前常规检查，没有明确的推荐指征，但如果病人有多个相关危险因素及症状体征，我们可以多听听心内科的建议，需要的情况下进行冠脉评估。
所有的资料拿到手后，我们需要考虑这个病人是否需要冠脉搭桥或支架，这是一个很大的决定，有很多因素需要考虑，影响较大。
做完血运重建，一般都需要血小板的“双抗疗法”，就是说阿司匹林或阿波立维。
做完搭桥，做完支架，什么时候做非心脏手术更为合适？图中绿色地带最为合适。
也要考虑外科手术的紧迫性，因为有些急诊救命手术永远是绿色通道，比如大出血手术，不要去讲一条条的评估优化与处理。外科手术分为图中四大类。Emergent，可以不做评估或非常有限的评估；Urgent，可做有限的评估。对于急诊手术 重症病人，死亡率非常高。
假如病人是在高风险期进行手术（图中红色区域），比如病人刚刚做完搭桥，刚刚做完药物涂层的支架，他现在就要手术该怎么办。第一个，可以选择搭桥和非心脏手术同时做；第二个，围手术期继续双抗治疗，但这就会增加围术期的出血风险，而且是百分之五十的增加，但最终结局除颅内手术无明显不同。在低风险期时，阿司匹林最好不要停，其出血量远远低于双抗，在多数非心脏手术中无区别，当然，除了颅内手术和TURP。同时，需要沟通、共同决策来平衡风险。
不管泵不泵硝酸甘油，都要保证血压的升或降不要超过术前的20%。永远要确定平均动脉压大于心室率，意思是避免心率过快，尤其是避免心率过快的时候血压下降。术中做到以上两点，病人想心梗都不容易。
只要保证心肌氧供和氧耗平衡，麻醉技术在这个方面的选择没有大的问题，不会基于循环的原因作出选择。
现在，全社会都在倡导合理用血、科学用血，输血要有一个明确的体征。外科手术不能保证术后不渗血，Hb<8-10g/dL就应该考虑输血了。
（本期责任编辑：将进酒 肖卓 新青年麻醉论坛专用）
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