|
心衰是一组因多种原因致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍而引起的临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留。其根据左心室射血分数（LVEF），可分为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）、射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）、射血分数中间值的心力衰竭（HFmrEF）；根据发生的时间、速度、严重程度，可分为慢性心衰和急性心衰。 慢性心衰是在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰的症状与体征，女性者更多表现为HFpEF，多为向心性肥厚 。女性心衰者常见病因包括高血压、缺血性心脏病、心脏瓣膜病、房颤和糖尿病，其年龄更大，充血性心衰的症状和体征（呼吸困难、外周水肿、第三心音和颈静脉怒张）更为常见。 心衰治疗主要是改善症状、减缓或逆转心功能恶化、降低再住院率和死亡率，其治疗药物有利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂/盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2 抑制剂（SGLT-2抑制剂）等。 那么，女性慢性心衰者，如何用药呢？ 1 利尿剂 包括袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米、布美他尼）、噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）及血管加压素V2受体拮抗剂（普坦类药物）/排水利尿剂（如托伐普坦），可改善心衰者症状、增加运动耐量、降低再住院率。 袢利尿剂为高效、强效利尿剂，适于大部分心衰者，尤适于有明显液体潴留或伴肾功能受损者。噻嗪类利尿剂较袢利尿剂弱，仅适于有轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心衰者。血管加压素V2受体拮抗剂对顽固性水肿或低钠血症疗效更显著，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向者，其有排水不排钠的特点，不影响神经激素、肾功能及电解质水平。  注意事项 （1）与利尿剂相关的低钾血症、低钠血症的发生率更高，呋塞米急性肾损伤发生率高。 （2）普坦类药物主要引起为口渴、高钠血症，禁用于低容量性低钠血症、对口渴不敏感或对口渴不能正常反应、正使用CYP3A4 强效抑制剂（伊曲康唑、克拉霉素等）、无尿者。 2 RAAS抑制剂 如ACEI/ ARB、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）。 ACEI如依那普利、培哚普利，是治疗心力衰竭的基石和首选药物，可逆转与改善心室重构，改善左心室功能，提高LVEF，降低心衰者发病率与死亡率，并降压、改善肾脏预后，对糖脂代谢无不良影响。ARB如坎地沙坦、缬沙坦、氯沙坦，在降低心衰者病死率和发病率方面的效果与ACEI相同，可降压、改善心肌重构与肾脏预后，对糖脂代谢无不良影响。 ACEI/ARB 可改善HFrEF者的症状和运动耐力，降低纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅱ-Ⅳ级HFrEF者的全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院风险。女性HFrEF者对ACEI/ ARB的反应更为敏感，服用50%的推荐剂量时心衰住院或死亡风险即可达最低。推荐ACEI或ARB 用于降低有症状的射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）者的心血管死亡和心衰住院风险。 ARNI如沙库巴曲-缬沙坦，双重作用于血管紧张素受体和脑啡肽酶，可改善心衰、降低心血管死亡和减少心衰的主要终点事件（心血管死亡和心衰住院），还降压、改善代谢紊乱、排钠利尿等。 《女性慢性心力衰竭管理的中国专家共识》（2022）年中指出，建议无禁忌证的HFrEF女性者遵循国内外心衰诊治指南优先使用 ARNI，不耐受者选用ACEI或ARB 类药物。此外，推荐ARNI用于降低有症状的射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）者的心血管死亡和心衰住院风险。推荐HFpEF 者可考虑使用ARNI 。 注意事项 （1）ACEI可引起咳嗽、高钾血症、低血压等，禁用于双侧肾动脉狭窄、血管性水肿、高钾血症（＞6.0mmol/L）的女性心衰者。 （2）ARB可引起高血钾、低血压等，禁用于双侧肾动脉狭窄、低血压（SBP＜90mmHg）、高钾血症的女性心衰者。 （4）妊娠、哺乳期女性不应使用RAAS抑制剂。 3 醛固酮受体拮抗剂(MRA） 如螺内酯、依普利酮，可降低慢性心衰者的病死率，并防止心肌纤维化与心室重塑、保护心血管，MRA可改善HFrEF 者的症状和运动耐力，降低纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅱ-Ⅳ级HFrEF者的全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院风险。长期使用ACEI（3个月以上）后，可出现“醛固酮逃逸现象”，在ACEI基础上联用醛固酮受体拮抗剂，可进一步抑制醛固酮，对心衰者有益。 建议肌酐<176.8μmol/L或eGFR≥ 30ml· min-1· 1.73m-2、血钾≤5.0mmol/L、NYHA 心功能Ⅱ-Ⅲ级的HFrEF 女性者可在ARNI、ACEI/ARB、β 受体阻滞剂治疗的基础上加用MRA。推荐MRA用于降低有症状的射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）者的心血管死亡和心衰住院风险。推荐HFpEF 者可考虑使用MRA。 注意事项 （1）可致高钾血症、肾功能恶化等。螺内酯对性腺影响相对较大，可产生抗雄激素作用，如男性乳房发育、性功能低下，女性乳房胀痛、毛发增多、月经失调等。 （2）肾衰竭、高钾血症的女性心衰者禁用。 （3）因女性心衰者的合并症较多，尤其是合并3-4 期慢性肾脏疾病者较多，ARNI/ACEI/ARB、β 受体阻滞剂联用MRA期间，需监测血钾、血肌酐等。 4 β 受体阻滞剂 β受体阻滞剂如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛，可改善心功能及心衰的预后、提高LVEF、延缓或逆转心肌重构、减少心血管事件，是慢性心衰的基本治疗药物，可改善HFrEF 者的症状和运动耐力，降低纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅱ-Ⅳ级HFrEF者的全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院风险，改善生活质量。此外，β受体阻滞剂可降低有症状的窦性心律的HFmrEF 者的全因死亡和心血管死亡风险。 女性交感神经活性通常比男性高，静息心率和心率变异性大于男性，对β 受体阻滞剂更为敏感。女性HFrEF者对β 受体阻滞剂的反应更为敏感，服用50% 的推荐剂量时心衰住院或死亡风险即可达最低。妊娠期妇女应使用选择性β 1 受体阻滞剂。 注意事项 （1）可引起房室传导阻滞、心动过缓、肢端发冷、外周血管痉挛、血糖异常等。 （2）支气管哮喘急性发作期、严重支气管哮喘、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞（无心脏起搏器）、心率＜50次/min、心源性休克、低血压（收缩压＜90 mmHg）、严重的外周动脉闭塞疾病、雷诺综合征、伴有坏疽危险的严重外周血管疾病的女性心衰者禁用。 5 SGLT-2抑制剂 如达格列净、恩格列净，可减少心衰者的主要终点事件（心血管死亡和心衰住院），降低心衰风险，改善HFrEF 者的症状及预后，还可降糖、降压、减少尿蛋白、降低尿酸、减重、降低心血管事件风险等。 建议HFrEF 者服用达格列净或恩格列净以降低住院和死亡风险。推 荐HFmrEF 和HFpEF 者服用达格列净或恩格列净，有助于降低心衰住院和心血管疾病死亡率。 《女性慢性心力衰竭管理的中国专家共识》（2022）年中指出，推荐无禁忌证的女性心衰者使用SGLT-2抑制剂（达格列净或恩格列净）。 注意事项 （1）不良反应有泌尿系统和生殖系统感染、糖尿病酮症酸中毒（DKA）、容量不足、会阴坏死性筋膜炎等。 （2）不建议用于伴有反复酮症酸中毒史、伴有酮症酸中毒初期症状或碳水化合物摄入严格限制者。 （3）妊娠、哺乳期妇女禁用。 6 选择性窦房结If电流抑制剂 如伊伐布雷定，可改善HFrEF 者的远期预后，建议LVEF≤35% 、窦性心律、NYHA 心功能Ⅱ-Ⅲ级者，服用最大耐受剂量的β受体阻滞剂，静息心率仍≥70次/min 时可加用伊伐布雷定。其无负性肌力作用，不影响心输出量、心肌收缩力、心室复极化、心脏传导和血压，对糖脂代谢、支气管平滑肌等无影响，也不会产生不良的血流动力学影响。 注意事项 （1）不良反应最常见闪光现象（光幻视）、心动过缓，为剂量依赖性。 （2）禁用于用药前静息心率低于70次/min、窦房传导阻滞、病态窦房结综合征、心原性休克、急性失代偿性心衰、房颤/心扑、急性心肌梗死、依赖心房起搏器、重度肝功能不全的女性心衰者。 （3）不建议备孕、妊娠期、哺乳期女性服用伊伐布雷定。 7 可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）激动剂 如维立西呱，可改善心肌细胞内代谢，发挥抗炎与抗心肌纤维化的作用，能降低HFrEF 者心血管死亡和心衰住院风险，建议 NYHA 心功能Ⅱ- Ⅳ级的HFrEF者使用ACEI或ARNI、β 受体阻滞剂和MRA，仍恶化时可使用维立西呱。建议已接受推荐的药物治疗的高危或近期恶化的HFrEF者考虑使用维立西呱。 《慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识2022》（2022）年中指出，维立西呱适于慢性心衰者（NYHA心功能分级Ⅱ-Ⅳ级、LVEF<45%），在发生心衰住院或静脉利尿剂治疗后，以降低心血管死亡和心衰住院风险。 注意事项 （1）因可能出现低血压，不建议维立西呱与长效硝酸盐类药物或磷酸二酯酶 5 抑制剂联用。 （2）不推荐用于哺乳期者，妊娠者禁用。 参考文献： [1]慢性心力衰竭基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,2021,20(1):42-48. [2]女性慢性心力衰竭管理的中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2022,50(7):653-658. [3]心力衰竭合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志,2019,11(7):1-70. [4]高血压合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志,2017,9(7):28-70. [5]急性心肌梗死后心室重构防治专家共识[J].中华心血管病杂志,2020. [6]沙库巴曲缬沙坦在高血压患者临床应用的中国专家建议[J].中华高血压杂志,2021,29(2):108-112. [7]β受体阻滞剂在高血压应用中的专家共识[J].中国医学前沿杂志,2019,11(4):29-36. [8]钠葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂临床合理应用中国专家建议[J].中国糖尿病杂志,2016,24(10):865-868. [9]伊伐布雷定临床应用中国专家共识[J].中华心力衰竭和心肌病杂志,2020,4(2):84-91.[10]慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识2022[J].中国循环杂志,2022,37(3):215-223. |
|
|
