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郭洁梅1， 一， 陈 鹏2， 肖 艳2， 何俊君2， 张英杰2， 苏友新鲈 膝骨关节炎(knee osteoarthritis， KOA) 的中医康复方法众多， 涉及中医康复教育、 功法锻炼、 饮食调理、 中药内服外治、 针灸治疗、 推拿按摩、 刮痧、 拔罐等， 其中每一类又有若干亚类及众多具体的方法， 总体来说以上方法多数具有简、 便、 廉、 验的特点， 体现出我国康复医学的固有特色和优势[1] 。 但由于方法众多， 如何在中医辨证论治基础上合理应用， 值得临床研究。 本课题组前期研究显示， KOA功能障碍特点主要为“筋骨同病、 痹痿并见、 虚实错杂、 动静失衡、 刚柔失常” [2] ， 基于此， 本研究认为KOA中医康复治疗的主要原则应为“筋骨同调、 痹痿并重、虚实兼顾、 动静结合、 刚柔相济” 。 现阐释如下， 以期为其中医康复治疗提供参考。 1 筋骨同调 筋骨同病是KOA所致功能障碍的基本特点[3] ，针对病位而言， 筋骨同调也应是其基本康复原则。 肝主筋、 肾主骨， 故KOA筋骨同调离不开调理肝肾，应当将调补肝1肾、 强健筋骨作为KOA中医康复的重要举措， 并体现于其康复的全过程。 从康复预防角度， “正气存内、 邪不可干” ， 平时应保持肝肾调和、筋强骨壮的状态， 预防因肝肾亏虚、 筋骨失荣导致KOA功能障碍的出现。 对于年过半百、 身体有偏颇者， 虽未出现明显膝关节功能障碍， 也可基于平补肝肾的原则， 在辨证的基础上内外用药或艾灸命门、肾俞、 肝俞， 同时进行传统功法锻炼以肝肾并补、 筋骨同养， 维持并加强濡养肝肾、 强健筋骨的作用， 保持肝肾以和、 筋骨以健。 KOA功能障碍出现以后， 则应基于不同阶段其病位在肝、 在肾、 在筋、 在骨的演变规律有所侧重地进行康复治疗。 1． 1早期KOA 早期KOA以“筋” 的功能障碍为主(如滑膜炎症、 软骨退化、 韧带及关节囊附着点的炎症或胭窝囊肿等) ， 主要表现为筋急、 筋扭、 筋结、 筋挛、 筋强、筋粗等， 此时康复治疗不仅可以应用针刺、 推拿、 刮疗、 功法锻炼， 还可以采用中药内治外疗， 但均应侧重柔肝、 舒筋、 理筋。 针刺、 推拿时可选取阳陵泉、 肝俞、 承筋、 犊鼻及膝周阿是穴等穴位； 中药可以选用白芍、 木瓜、 桑枝、 生地黄、 枸杞子、 伸筋草、 鸡血藤等柔肝舒筋之品， 或服用伸筋丹胶囊、 舒筋丸等舒筋通络中成药； 功法锻炼的过程中应重视关节囊、 肌腱、 韧带等部位， 同时兼顾骨端增生、 软骨下骨重塑异常引起的疏松、 囊状变等。 此外， 兼以治骨护骨强骨， 如针刺或穴位点按时佐以悬钟、 大杼、 肾俞等穴位， 中药治疗佐以杜仲、 牛膝、 桑寄生等， 功法锻炼重视对髌股、 胫股等骨与关节的固护。 1． 2中期KoA 中期KOA筋病仍在持续， 而骨端增生、 硬化、囊状变、 关节间隙改变等骨病引起的功能障碍加重，呈现为“筋骨同病” 且并重的特点， 故康复应以治肝治筋、 治肾治骨并重， 以养肝强筋、 滋肾强骨为原则。 中药内治可在辨证的基础上服用六味地黄丸、龟鹿二仙膏等养肝强筋、 滋肾强骨中成药或进行加减组方。 并注重发挥针灸、 推拿手法及康复功法锻炼等的强健筋骨、 增强关节稳定性作用。 运用推拿按摩手法， 应选用点按、 推揉、 弹拨、 叩击及归合、 牵抖等方法施治于肝肾相关腧穴及经络． 以达筋骨并治的目 的。 此期病程长， 病情容易反复， 康复治疗过程中还可以应用具有补益肝肾、 强壮筋骨等功效的药膳以辅助加强康复作用， 如可选用杜仲、 桑寄生、枸杞子、 桑葚、 狗脊、 牛膝、 骨碎补、 续断、 熟地黄、 龟甲、 鳖甲等作为药膳的原材料。 1． 3晚期KoA 晚期KOA筋病已发展到极限， 筋痿、 筋缩、 筋挛等状态使筋失去“束骨” 作用， 骨的病变会加剧，出现明显骨性畸形， 即骨病功能障碍表现重于筋病的特点， 故治疗上应侧重治肾治骨， 以补肾壮骨为主， 辅以养肝壮筋。 该阶段应采用综合康复疗法， 如内服、 外用中药以壮骨强筋。 此外， 病久必瘀， 故常用地鳖虫、 桃仁、 丹参、 田七等活血化瘀之品； 推拿按摩手法调整骨节、 捋筋顺骨、 活络关节， 还可以配合针刺、 艾灸疗法； 功法锻炼以壮骨强筋、 恢复屈伸及行走功能等。 在该期治疗中， 关键是要预防骨病日久导致关节畸形、 功能丧失、 残疾状态的发生， 尤其应鼓励最大程度维持膝关节结构稳定与屈伸功能。 2痹痿并重 “痹痿并见” 是KOA功能障碍的基本表现特点[24] ， 治当“痹痿并重” 以除痹起痿． 然而在疾病不同阶段“痹” “痿” 的表现又各有不同， 因此“除痹起痿” 也应各有侧重。 2． 1早期KoA 早期KOA功能障碍以“风寒湿三气杂至， 合而为痹” 的病机为主要特点， 痹重于痿． 治疗以祛风寒湿邪为要， 即除邪为要， 兼顾治痿。 遵循中医辨证康复的指导思想， 除痹应注意风邪、 寒邪、 湿邪等各自偏重而分别施策， 治痿以强筋骨为辅， 药物可选用牛膝、 五加皮、 桑寄生、 骨碎补、 续断、 杜仲、 鹿衔草、千年健等补肝肾中药以治“痿” 。 该阶段外治法应以除痹为主， 兼顾起痿， 可选用中药外用贴敷、 熏洗、针灸、 推拿手法等治疗方法。 如采用海桐皮、 骨碎补、 伸筋草、 透骨草、 威灵仙、 艾绒、 红花等中药外用熏洗口]； 针刺膝周阿是穴、 犊鼻、 内膝眼、 血海、 梁丘等穴位， 可采用围刺法或电针疗法以提高疗效。 此外， 可在针刺的基础上加用艾灸足三里、 阳陵泉等穴位， 也可以通过太极拳、 八段锦等传统功法锻炼或其他运动疗法强化股四头肌肌力以防痿治痿， 预防KOA向中期痹痿并重发展。 本课题组前期采用电针、 中药熏洗、 功法锻炼等中医三联康复疗法治疗KOA， 临床疗效满意[6] 。 2． 2中期KoA 中期KOA可因“痹” 久加重“痿” 而出现下肢肌力减退、 膝关节周围肌肉萎缩、 登梯无力不稳等。 此时， 风、 寒、 湿三邪胶着于体内， 侵袭耗损正气， 呈现为痹痿并重的状态， 故以祛邪补虚并重、 除痹起痿同施为治疗原则。 治痹仍以祛除风寒湿邪为主(如邪郁久化热、 夹瘀可分别选用忍冬藤、 秦艽、 路路通、 稀莶草、 丹参、 桃仁、 土鳖虫、 泽兰等) ； 治痿则以筋痿与骨痿为主． 上述提到的强筋健骨方法均可用。 2． 3晚期KOA 晚期KOA出现肌肉萎缩， 关节不任力， 行走困难， 甚至痿废不用， 以“痿” 为主， 痿重于痹， 治疗上应重在“起痿” ， 同时不忘除痹。 治疗筋痿、 肉痿、 骨痿等， 除了运用滋补肝肾、 填精补髓的中药(如牛膝、熟地黄、 龟甲、 鳖甲、 鹿角胶、 黄芪、 续断、 枸杞子、 山茱萸) 外， 还可采用按、 揉、 擦、 摩、 捏筋等手法。 根据“治痿独取阳明” 的原则， 可选取足阳明胃经及膝周穴位， 施以刺激时间较长、 频率缓慢、 顺肌纤维走形方向的补法， 通过改善经筋弛缓痿弱的状态， 增强肌力以求强壮起痿， 恢复功能。 上述针灸、 功法锻炼也多适用。 此外， 病久痰瘀互结， 此时痹多为痰瘀痹， 故除痹要重以化瘀涤痰， 如可应用桃仁、 赤芍、红花、 泽兰、 半夏、 白芥子等药物， 还可加入地龙、 蜈蚣、 土鳖虫、 僵蚕、 全蝎等虫类药以加强化瘀涤痰、透络搜剔之效。 3虚实兼顾 虚实错杂是KOA功能障碍的基本证候表现特点。 KOA发病多因年老肝肾亏虚， 又因感受外邪或劳损致局部气血瘀滞， 在发病时多虚实证并见[7] ， 故治当“虚实兼顾” 。 补虚泻实并施才能更好地缓解KOA临床症状， 改善功能。 但是， KOA不同阶段， 其“虚”“实” 病性有所不同， 故补、 泻侧重点也应随病程有所不同。 3． 1早期KoA KOA早期应急则治其标， 以泻实为主要治则，以缓解患者膝关节疼痛、 僵硬、 肿胀等实证表现。 首先嘱患者多休息、 减少活动、 相对制动， 减轻对膝关节局部的刺激； 药物治疗应以活血化瘀、 祛风散寒、理气止痛为主， 同时根据不同证候表现调整相应治疗策略。 如寒湿痹阻证佐以温经散寒、 祛湿通络之剂； 气滞血瘀证佐以活血化瘀、 理气止痛之剂， 而KOA患者多伴肝肾亏虚、 气血虚弱， 为实中夹虚， 方中多加入续断、 牛膝、 骨碎补等补肝肾强筋骨药物以补虚强壮： 夕h用药可以通过热敷熏洗以活血通络止痛：也可采取手法治疗， 如局部推拿按摩可促进周围毛细血管扩张， 改善病损关节血液循环以缓解疼痛[8] ；针刺疗法多采用泻法以泻实通络． 缓解膝关节疼痛、肿胀等症状。 也可以应用围刺法以减轻膝关节周围肌肉筋膜紧张， 缓解局部症状[9]。 3． 2中晚期KoA KOA中晚期随着病程进展， 正邪交争日久， 外邪入里损耗气血， 加上原本肝肾不足， 经络肢节濡养不足加剧， 疼痛有所减轻， 但膝关节磨损日益加重，此时疼痛为不荣则痛， 表现为膝关节疼痛隐隐、 缠绵难愈、 喜温喜按、 不耐久行， 并伴见屈伸不利、 行走无力、 步履困难， 以虚证表现为主， 还可伴有肝肾亏虚、 气血虚弱所致的全身乏力、 自汗盗汗等虚证证候表现。 此时应缓则治其本， 以补虚为主要治则， 补益肝肾气血、 补肾健膝、 柔肝养筋， 增强患者肌力、维持膝关节的活动功能， 增加关节稳定性、 延缓病程。 中药治疗以针对患者的虚损证候为主。 重在补益肝肾气血、 强筋骨， 根据不同证候表现应用补肾生髓、 温阳散寒、 宣痹止痛之品等。 此期虽以虚为主。 但也可见一些因虚致实、 虚中夹实的实证表现， 如关节局部隐痛、 变形隆起、 压痛， 甚至灼热、 肿胀等， 故应辅以相应治法。 如外用中药熏洗剂时， 可在注重强壮筋骨的同时活血通络、 祛风除湿． 以加强局部血运， 改善功能。 在功能锻炼方面， 主张患者进行适量、 合理的锻炼。 如采用关节活动训练改善关节活动度； 采用静力性肌肉练习以增强肌力等。 综上，针对KOA中晚期虚实夹杂、 虚中夹实的证候特点，应重在治其本、 补虚， 补益肝肾气血以增强患者体质、 改善血运及调节局部微循环， 也应兼顾泻实以减轻疼痛、 肿胀症状并减少复发。 4 动静结合 患者整体与局部的“动静失衡” 是KOA发生与发展的一个重要原因。 从整体来看， “动静失衡” 即患者存在过劳或过逸的劳逸失衡； 从局部看， 即患者膝关节局部骨与关节退化所致结构性失衡和肌力下降， 运动功能减退所致功能性失衡并存。 整体与局部的失衡会相互影响， 最终导致筋束骨、 骨张筋能力下降， 导致KOA的发展。 故在KOA康复过程中主张整体上动静结合。 睢11| ， 进而使膝关节局部实现结构与功能的动静平衡。在KOA病情进展的不同阶段． 患者在劳逸失衡方面具有不同特点。 早期多因“久立” “久行” 致过劳， 从而“伤骨” “伤筋” ， 主要表现为膝关节疼痛或肿胀， 此时应注意静养辅以适量的关节活动训练及静力性肌力训练， 以消炎镇痛、 预防局部组织粘连及肌肉萎缩。 中晚期患者多因疼痛而抵触膝关节活动， 表现为“久卧” “久坐” 致过逸． 从而“伤气” “伤肉” ， 主要表现为KOA患者的股四头肌萎缩与无力等。 该阶段应鼓励患者继续进行关节活动训练以减轻关节粘连。 恢复关节活动度： 通过辅助器械等进行减重或无负重肌力训练[1 2“， 以增强下肢肌肉力量， 防止肌肉萎缩和关节挛缩． 从而重塑局部结构平衡。 针对KOA急性期患者， 应以静为主， 即运用针灸、 推拿及物理因子等疗法时， 多选择具有镇静舒缓作用的腧穴、 手法及物理因子疗法。 该阶段的运动疗法以徐缓低频率为主， 以静力性肌力训练为主， 从而达到舒筋活络、 缓解疼痛及痉挛、 减轻局部刺激的效果。 针对KOA缓解期患者， 应以动为主，即选择具有兴奋刺激作用的方法进行治疗， 如采用电针对膝关节周围肌肉进行刺激以增强肌力。 或采用神经肌肉训练以改善膝关节稳定性， 恢复膝关节功能和运动控制[1引。 在康复治疗过程中应注意避免过劳、 过逸， KOA患者行膝关节功能锻炼时应限制可能损伤膝关节、加重KOA进展的运动(如登梯、 爬山、 羽毛球等) 。对于伴有半月板、 交叉韧带损伤或KOA病理改变较重， 出现明显动静失衡表现者， 可酌情佩戴护膝等护具保护膝关节。 此外， 还可采用动作相对轻柔、 强度偏小的太极拳、 八段锦等功法锻炼[1引， 身心同调，促进整体的动静协调， 增强患者心肺功能及代谢能力， 改善全身功能、 日常生活能力和生活质量。 有研究显示， 16周太极拳锻炼可减轻KOA老人膝关节疼痛、 僵硬等症状， 提高其运动能力， 效果优于抗阻训练[1 5I。 此外， 有Meta分析显示， KOA患者进行太极拳练习的不良反应发生率较低[1 6| ， 是值得提倡的。 5 刚柔相济 KOA状态下膝关节的刚柔平衡被打破， 失去应有的“骨正筋柔” ， 出现膝关节功能障碍。 因此， 采用刚柔相济的康复技术恢复膝关节的“骨正筋柔” 状态， 有利于膝关节功能的恢复， 正所谓“刚柔既济、筋骨和顺” 。 《素问· 阴阳应象大论》 日： “审其阴阳， 以别柔刚” ， 中医治疗讲究“以柔克刚， 以刚制柔” 。 针对康复技术与方法， 刚为阳， 具有刚直、 劲强、 温热、 快速等特征的技术方法可归为刚； 柔为阴， 具有绵柔、 徐缓、 凉爽、 慢速等特征的技术方法可归为柔。 具体而言： ①推拿手法中接触面积小， 用力大者为刚， 如一指禅法、 拨法等； 接触面积大， 用力适中者为柔， 如揉法、 攘法等口7I。 ②针灸中毫针刺法用补法为柔， 泻法为刚艾灸用温和灸为柔， 瘢痕灸为刚。 ③物理疗法中能发出温和温度者(如红外线治疗仪、 电磁波治疗仪等) 为柔； 运动治疗中以强度大、 时间长、频率快的运动处方为刚， 反之为柔。 ④牵伸治疗中可以牵引力的大小分刚柔， 力大者为刚， 力适中者为柔。 早期KOA以筋病的功能障碍及痹的功能障碍为主， 关节周围肌肉、 韧带、 肌腱等拘急紧张， 失去柔顺， 康复治疗应以柔为主， 推拿手法一般以揉法、攘法作用于患膝周围、 股四头肌、 臀部、 大腿及小腿后侧肌群等部位柔筋活络止痛， 对于膝关节局部， 辅以“柔” 性的手法点按鹤顶、 内外膝眼、 阳陵泉、 血海等穴位以强筋骨、 活气血， 同时配合物理因子治疗(如电磁波治疗仪等) 。 KOA中后期骨病的功能障碍及痿的功能障碍逐渐产生并加重， 除伴有滑膜炎症外， 关节周围骨端疏松、 肌肉开始出现萎缩， 韧带、肌腱脆性增加， 甚至出现关节软骨碎裂缺失。 软骨下骨重塑异常严重， 骨端增生、 硬化并伴有塌陷， 关节周围肌肉萎缩严重， 韧带、 肌腱韧性明显减退， 最终导致骨失刚强、 肌筋疲极而失约束， 屈伸行走负重不能， 功能丧失。 基于“膝为筋之府” ， 筋柔方可骨正， 故此时期的康复治疗应刚柔并施， 柔中带刚， 柔中求刚， 以达刚柔相济。 推拿采用按揉结合一指禅法、 拨法等刚性手法综合治疗； 针灸当以补泻结合；运动疗法当以强度、 频率适中为主， 可根据病情酌情增加强度、 延长时间、 增加频率， 以保持关节功能并改善关节周围肌肉萎缩等现象。 牵伸治疗可适当加大力度， 最终恢复骨之刚性， 同时辅以轻柔、 放松的推拿手法。 配合柔性物理疗法． 缓解因刚性康复治疗造成的疼痛、 肿胀等不良反应。 总之， 临床应根据不同阶段的KOA病变所致功能障碍的表现及病理性质， 采取相应的刚柔治疗方案， 以达到理想的康复效果。 6 小 结 综上所述， 本研究从筋骨同调、 痹痿并重、 虚实兼顾、 动静结合、 刚柔相济5个方面分别阐释了KOA的中医康复治则及方法。 在制定KOA康复方案时， 可根据其不同病程阶段“筋骨、 痹痿、 虚实、 动静、 刚柔” 的侧重， 综合选择针对性的康复方法， 提高康复效果。 针对KOA早期以筋病及痹所致功能障碍为主的特点， 应采取柔筋、 除痹、 祛邪为主的治疗原则；针对KOA中期骨病及痿所致功能障碍逐渐加重的特点， 应以筋骨虚实同调、 除痹起痿并重及刚柔相济为主要治疗原则： 针对KOA晚期骨病功能障碍表现重于筋病的特点， 应采取以壮骨、 起痿、 补虚为主的治疗原则。 对于KOA急性期疼痛、 僵硬等功能障碍表现， 动静结合应以静为主． 辅以适度的关节活动训练及静力性肌力训练： 而对KOA缓解期膝关节屈伸行走无力、 运动控制下降等功能障碍表现，动静结合则应以动为主， 辅以适度的体位及局部保护， 以增加膝部肌肉力量、 改善膝关节功能。 中医的具体康复方法众多， 临床可根据以上治则合理综合组合选择， 有序实施， 真正实现辨证康复。 |
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