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国医大师施杞是上海中医药大学教授、主任医师，师承中医骨伤科大家石筱山、石幼山，系统地继承研究中医骨伤科理论和石氏伤科经验。对膝骨性关节炎（KOA）进行了深入的观察和研究，积累了丰富的诊治经验，提出了膝痹与普通痹证的异同点，强调肝肾不足是膝骨性关节炎（膝痹）发生的基础，形成了“以补益肝肾为主，兼顾痰瘀，内损外伤兼顾”的学术思想。 肝肾不足是KOA发生、发展的内在因素 肝藏血、主疏泄、主筋功能与膝骨性关节炎的关系肝藏血的功能主要表现在其能储藏血液和调节血量。肝血充盈才能养筋，筋得其所养，才能运动有力而灵活。如肝藏血不足，或不能正常调节血量，势必影响人体的全身血液供应。膝关节赖于血的濡养功能主筋，如果肝不能主筋，必然会产生一系列病理变化，从而导致膝关节的退变与老化，最终出现筋脉拘急、疼痛、屈伸不利。施杞在此基础上，结合大量临床实践，认为肝主疏泄，调畅气机，肝失疏泄，则气机不畅，日久导致气滞血瘀津停，日久痰湿内生，瘀血阻滞，从而痰瘀互结，因此，肝藏血的功能，一方面是其发挥主筋功能的重要保障，一方面是其发挥疏泄作用的物质基础。肝藏血、主疏泄的功能失调是膝骨性关节炎发生、发展的重要因素，也是痰瘀互结的关键因素。肝主筋，膝为筋之府，筋不束骨，筋骨失养，从而加速了膝关节的退化导致膝关节出现酸痛、乏力症状。当肝主筋功能失衡后，膝关节首先出现关节拘挛疼痛，下肢行走困难，局部发生关节畸形，这一系列的变化都是围绕着“肝主筋”发生发展的。肝血亏虚，筋失濡养，肝气衰，筋不能动，则出现筋脉拘挛，关节活动不利。 施杞在此基础上结合大量临床实践，认为肝主筋功能失常是导致KOA的重要因素，KOA以软骨的退变为主，主要是关节软骨的老化与磨损，关节软骨属于“筋”的范畴，因此，软骨失养，主要在于肝主筋功能失常，导致过早磨损、退行性变。 肾藏精、主骨、生髓功能与膝骨性关节炎的关系中医认为，肾为“先天之本”，肾主骨，生髓。肾藏精，精生髓，髓养骨。《素问·解精微论》言：“髓者骨之充也。”髓能使骨骼强壮、生长；生髓不足，则不利于骨骼的生成。可见骨的生长、发育、修复，均依赖于肾中精气的营养和推动。肾气盛，精髓充足，则骨骼发育正常而强健有力。肾精亏损，精失去控摄和调节，则骨髓生长乏源，骨失所养，则骨也病。肝肾同源，肝藏血，肾藏精，精生血，血养精，肾精不足，则不能养血，则肝藏血功能受到影响。由于肝主筋，肾主骨，因此，也可以认为筋骨同源。骨失所养，日久则累及于筋，导致筋的病变，从而出现关节软骨退变甚至变形。 施杞认为如果肾阴不足，则不能濡养脏腑筋骨，肝失所养，肝不能主筋，筋骨失养，日久关节不利，甚至关节变形。另一方面，肾阳不足，不能温煦，则肝失疏泄、脾失运化，化源不足，水谷精微不能化生血，最终导致筋骨失养。施杞治疗KOA常常根据辨证的结果，或补肾阳，或益肾阴，或阴阳双补，使肾精充足，阴阳平衡，达到脏腑功能正常。 治疗KOA常用方剂及加减 肾主骨，肝主筋，若肝血不足，肾源亏虚，则筋骨不坚，筋脉失养，加之感受外邪而致发病。施杞认为，治疗上多以补益肝肾为主，并配合理气祛痰湿之法，在临床上应当辨证用药，分清轻重缓急、主次先后，临床疗效显著。临床常以益肾通痹方（炙黄芪9g，白芍12g，熟地黄12g，山萸肉12g，秦艽12g，川牛膝12g，炙龟甲9g，鹿角12g，菟丝子12g，鸡血藤12g，补骨脂12g，炙甘草6g）为基本方辨证加减，兼痰瘀互结者，加胆南星15g，土鳖虫15g，僵蚕10g以化瘀涤痰、通络止痛；兼痰湿阻滞者，加萆薢15g，薏苡仁15g以化痰除湿；兼瘀血较重者，加桃仁9g，红花12g，炮穿山甲9g以化瘀通络。 典型医案 患者，男，55岁，2010年5月26日初诊。诉双膝疼痛伴活动受限半年。近3年来患者不明原因渐渐出现双膝疼痛、酸软，长时间行走后出现酸困乏力症状，口干，寐可，大便干结。既往有糖尿病史。体格检查：双膝压痛，活动受限，有摩擦音。舌质红、苔薄，脉沉细弦。双膝X线片示：双膝关节退行性变。 诊断：（肝肾阴虚型）膝痹（西医称为双膝骨性关节炎）。 治则：补益肝肾，活血通络。 方药予益肾通痹方水煎分服，每日2次。 6月2日二诊：患者双膝疼痛、酸软减轻，仍感下肢困乏，二便调。原方加伸筋草15g，萆薢12g，苍术12g，5剂，水煎分服。 6月7日三诊：双膝疼痛、酸软、下肢酸困乏力基本消失，二便调，嘱其忌久行久站，注意休息。 按患者年事已高，肝肾亏虚，肾主骨藏精，肝主筋藏血，筋骨精血不足，脉络受阻，不通则痛；肝肾精血阴液不足，出现口干、大便干结等症；舌红、苔薄、脉沉细弦乃肝肾阴虚之证；精血不足致气无所依附，气虚血瘀。故予熟地黄、山萸肉、炙龟甲、鹿角、菟丝子、补骨脂补益肝肾；炙黄芪、白芍益气健脾；鸡血藤活血通络；川牛膝、秦艽祛风通络利关节；炙甘草调和诸药，共奏补益肝肾、益气活血、通络止痛之效。二诊时，由于略感下肢肌紧张，予伸筋草舒筋活络，萆薢、苍术化瘀利关节，以改善下肢困乏症状。三诊时，患者诸恙基本消除。（李宁 王拥军 上海中医药大学附属龙华医院） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） |
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