|
深静脉血栓形成（DVT）是血管外科常见病。当深静脉中流动的血液出现不正常凝结时可造成DVT，当血栓脱落后，将可导致肺动脉栓塞（PE），二者并称为静脉血栓栓塞症（VTE）。对于下肢DVT患者来说，急性期更易引发致命肺栓塞，因此采取有效的治疗措施，对于预防进一步的血栓形成以及改善患者预后至关重要[1]。患者男，94岁，因“右下肢肿胀1月余”就诊，临床评估为DVT混合型慢性期。患者既往高血压病史10余年，脑出血病史10余年，保守治疗后缓解。8年前因心动过缓行心脏起搏器植入术。查体发现，该患者右下肢肿胀为全肢型，皮肤张力高，皮肤温度高，右侧腹股沟可触及8x8cm包块，活动度差，边界可，无压痛，危险分层为极高危。辅助检查提示患者凝血功能异常。数字减影血管造影（DSA）提示深静脉造影血流缓慢，右髂外静脉压迫变细。初步诊断为“下肢深静脉血栓形成”。 
患者曾在外院接受国产利伐沙班20mg qd抗凝治疗，治疗1月后患者症状无明显好转，且腿部肿胀症状有所加重，局部组织张力升高，遂来我院行进一步治疗。来我院后对其治疗方案进行调整，充分评估患者全身状况及出血风险，调整其抗凝药物治疗方案，改用原研利伐沙班15mg bid治疗，患者自述腿部肿胀症状明显好转，查体可见患肢张力好转，于3天后行手术治疗，顺利置入腔静脉滤器。出院后嘱患者原研利伐沙班15mg bid治疗，三周后改为20mg qd，长期口服。患者男，64岁，因“左下肢肿胀伴疼痛1天”就诊，临床评估为DVT中央型急性期。查体发现，该患者左下肢肿胀为全肢型，皮肤张力高，皮肤温度高，Homans征阳性，腓肠肌压痛阴性，危险分层为高危。辅助检查提示凝血功能异常，DSA造影提示左髂静脉闭塞。结合外院辅助检查，该患者初步诊断为“左下肢深静脉血栓形成合并肺栓塞”。
该患者在外院明确诊断后接受了国产利伐沙班15mg bid进行抗凝治疗，治疗后患者症状无明显好转，且下肢肿胀症状有所加重，并出现肺栓塞表现。遂1天后停止使用国产利伐沙班，来我院改用原研利伐沙班15mg bid治疗，并予以局麻下行下腔静脉滤器植入+angiojet吸栓+PTA支架成形术治疗。术后DSA提示患者左下肢深静脉血流通畅。出院后嘱患者原研利伐沙班 15mg bid治疗，三周后改为20mg qd，长期口服。两则病例的治疗策略制定依据是什么？又给到了我们什么启示？VTE急性期的抗栓治疗主要包括抗凝治疗、溶栓治疗、经皮导管介入治疗及外科血栓清除术，其主要目的在于恢复闭塞血管的血流以挽救患者生命，或者预防潜在致命性栓塞的再发[2]。作为VTE的介入治疗方法之一，腔静脉滤器的植入可以有效拦截脱落的血栓，从而预防PE的发生[3]。在这两个病例中，患者均进行了腔静脉滤器植入以预防血栓脱落，在结合抗凝治疗后均取得了理想的治疗效果。之所以选择给予患者腔静脉滤器植入治疗，第一例患者由于为高龄患者，导致其血栓发生的因素较为复杂，病程较长，积极外科干预不一定能取得理想效果，结合患者高龄，全身状况一般，为安全起见，为其进行相对保守的治疗，即植入腔静脉滤器，降低PE发生风险。第二例患者则是考虑其存在下肢DVT以及PE，符合《2019腔静脉滤器临床应用指南》[4]指出的腔静脉滤器绝对植入指征：DVT患者已发生PE，且存在PE再发风险。另外，由于该患者还需要进行angiojet吸栓治疗，腔静脉滤器的植入不仅可预防其进一步PE的发生，也可预防吸栓治疗中可能出现的血栓脱落。针对其术后抗凝，《2019腔静脉滤器临床应用指南》[4]还指出：如条件允许，滤器植入后应进行常规有效抗凝，但具体的抗凝周期需要根据滤器的应用目的来确定。在这两则病例中，术后给予了患者标准剂量的原研利伐沙班治疗，症状改善明显。需要强调的是，作为VTE最基本的治疗手段，从急性期、亚急性、慢性期到下肢深静脉血栓后综合征（PTS）阶段，抗凝都起着不可或缺的基石作用。2020年《美国血液病学会（ASH）静脉血栓栓塞治疗指南》[5]指出，对于新诊断DVT患者，建议使用直接口服抗凝药（NOAC）进行抗凝治疗。《中国深静脉血栓指南（第三版）》[2]也指出，抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通，降低PE发生率和病死率。值得重视的是，VTE急性期（前3周）为血栓复发高风险期，且血栓易蔓延，需进行更高强度的抗凝治疗，这也对抗凝药物的选择提出了更高要求[6]。以上两则病例的抗凝治疗上，临床医生均选择了使用利伐沙班。分析其原因，主要在于全球范围内，利伐沙班是处方经验最丰富的NOAC[7]，且在急性DVT治疗中，利伐沙班的疗效和良好安全性也已被多项临床研究[8]所证实。另外需要关注的是，病例中的患者均改用了原研利伐沙班进行治疗，这提示临床需根据患者的个体化特征进行抗凝药物的合理化选择。2007年，我国《药品注册管理办法》提出，仿制药与原研药应具有“同质性”。这一概念主要包括“药学等效”（即两者具有同样的活性成分、给药途径、剂型和规格）和“生物等效”（两者具有相同的体内代谢和作用过程）[9]。根据目前的一致性评价要求，药物只需要满足生物等效性就相当于两者保持一致，但值得注意的是，美国食品药品监督管理局（FDA）认为符合如下条件的两个药品才具有治疗等效性：1、经证实安全有效；2、具有药学等效性；3、具有生物等效性；4、说明书内容详细充分；5、生产条件符合食品良好生产规范（GMP）标准。在原研药物上市前后，大量临床对照研究和真实世界研究纳入了性别、年龄、体重、种族、生理和病理状况各异的患者，其疗效与安全性得到了充分验证。对于抗凝药物而言，抗凝强度不足或过高可能增加血栓或出血风险，当替换药物在未被充分验证治疗等效前，临床决策时需尤为谨慎。因此，在临床可及的情况下，急性VTE患者可考虑优选原研抗凝药物抑制血栓蔓延和预防血栓复发。国家药品集中采购有效降低了患者的用药负担，提高了患者用药可及性。同时，临床应始终结合疾病特征及患者具体情况，关注抗凝药物的疗效、安全性及合理使用，谨慎选择，让患者获得最大治疗获益。[1]杜猛,张锦生. 介入治疗急性深静脉血栓的临床观察[J]. 介入放射学杂志,2011,11:858-861.[2]李晓强,张福先,王深明. 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)[J]. 中国血管外科杂志(电子版),2017,04:250-257.[3]潘升权,殷世武,龙海灯. 下腔静脉滤器的应用现状与进展[J]. 中国动脉硬化杂志,2017,08:845-849.[4]张福先,李晓强,刘建龙,吴丹明. 腔静脉滤器临床应用指南[J]. 中国实用外科杂志,2019,07:651-654.[5]Ortel TL, Neumann I, Ageno W,et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv. 2020 Oct 13;4(19):4693-4738.[6]Limone BL，et al. Thromb Res. 2013；132(4):420-6.[7]Haas S, et al. J Thromb Haemost. 2019;17(10):1694-1706.[8]刘军，林瑞敏，陈占，等，利伐沙班联用导管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓的疗效及安全性研究[J/CD].中华普外科手术学杂志(电子版)，2018,12(6):490-493.[9]邵颖.新版《药品注册管理办法》的实施对仿制药研发与技术评价要求的初步考虑[J]. 中国新药杂志 , 2008, 17(15): 1283-1285.本文章病例由长海医院提供，本平台仅做病例分享，病例版权归病例提供者所有 仅供医学界平台推送，仅供医疗卫生专业人士参考，不得转发或分享非医疗卫生专业人士。
|
