| 66例冠心病病人在胸腔镜下游离乳内动脉，小切口开胸非体外循环心脏不停跳下实施冠状动脉搭桥术，即综合性微创技术实施冠状动脉搭桥术(CMITCAB)。男性49例，女性17例。年龄46～82岁，平均（63.8±9.0）岁。根据加拿大心脏病协会对心绞痛的分级标准，本组病人心绞痛属2级15例，3级36例，4级15例。术前诊断为冠心病不稳定型心绞痛35例,稳定型心绞痛31例。合并有高血压53例，高血脂51例，陈旧性心肌梗死史51例，心功能不全13例，Ⅱ型糖尿病32例，慢性阻塞性肺病史12例，肾功能不全2例，升主动脉钙化22例。术前经冠脉造影显示，存在双支病变15例，3支病变38例，四支病变13例。左室射血分数35%～62%，平均（53±8）%。 2．手术方法全麻,双腔气管插管,右侧卧位,取大隐静脉备用。先经左胸第4、6肋间腋中线戳孔置入胸腔镜，按内腔镜技术游离获得第2~5肋间水平之左乳内动脉段。再作左胸前外小切口经第4或第5肋间进胸,切口长度10～15cm。用特制的牵开器撑开胸腔，探查左肺情况后取左乳内动脉(LIMA) 远端剪成斜面后备用。在切断乳内动脉前给全身半量肝素化（1.0mg/kg）。反“L”切开心包并悬吊，确定目标冠状动脉后，控制麻醉深度、加用β受体阻滞剂降低心率至每分钟45～60次。先显露前降支，放置“Octopus心脏固定器” ，使吻合部位运动幅度降低，暴露并固定待吻合的冠状动脉。切开前降支，置入冠状动脉分流栓。行左乳内动脉与前降支的端侧吻合术，一般在5min内完成。再用大隐静脉完成对角支、钝缘支、右冠和后降支的吻合。吻合过程中用CO2吹雾管吹开血液获得满意的无血视野。术中共用左乳内动脉62支，大隐静脉225支，平均搭桥4.34±0.3支。所有远心端吻合口完成后，行控制性降压至收缩压90～100mmHg。对在降主动脉上作血管桥近心端吻合口的病例，先切断左下肺韧带，切开降主动脉表面纵隔胸膜，后在降主动脉横膈上5cm平面处置侧壁钳，按常规吻合法完成血管桥近心端吻合。搭桥术完成后缝合部分心包，注意避免桥血管扭曲。最后鱼精蛋白中和肝素，关胸。手术时间74～145min,平均(103±18.4)min。术中血流动力学平稳,均未予输血。 二、结果全组无死亡。术后应用微量正性肌力药和扩管药，平均辅助呼吸时间为6.9±0.9h。胸腔引流量140～560ml，平均190±75ml，术后平均输血150±50ml，ICU滞留时间2～4d,平均2.5±0.5d。早期6例术后发生低心排综合征，应用IABP支持，结果痊愈。1例术后早期合并左肺不张者，经治疗3天后肺复张。心电图无缺血性ST-T改变或新Q波。术后1～14个月随访心脏超声、心电图，无远期死亡病例，无心绞痛发作，活动量增加，心功能改善。 三、讨论进入21世纪，各种微创技术相继开展，微创冠状动脉搭桥技术受到学者们的广泛关注，各种微创技术相继开展。由于其近期疗效满意、并发症少、医疗费用低，易被病人接受。但由于病人的年龄、心脏的大小、心功能的级别、病变和实施搭桥部位、选作“桥”的材料等的不同，需要按个体化原则采用不同的微创技术。近年来，我院按个体化原则开展了在胸腔镜辅助下、小切口、非体外循环心脏不停跳、桥近端吻合于降主动脉的综合性微创技术（synthetical minimally invasive technique,SMIT）下的冠状动脉搭桥术，采用联合多种微创技术下冠状动脉搭桥术，从而扩大了手术适应证，提高了疗效。从真正意义上实现了冠状动脉搭桥术的微创化。我们创用降主动脉作为供血源具有下述优势：①避免了体外循环所致之系列炎性反应，不存在心脏停跳所致之血流动力学紊乱及心肌缺血再灌注损伤。②距离心脏目标血管近，缩短移植血管长度，增加灌注量。③减少胸骨正中切口带来的痛苦和相关并发症，更符和病人审美要求。④尤其适用于升主动脉存在广泛钙化或粥样硬化斑块者，避免了附壁斑块松动、脱落，导致栓塞的可能。⑤手术过程无需向上翻动心脏膈面，不影响心搏出量，不易出现常规OPCABG时的血压波动或心搏骤停等恶性意外。 ⑥直视下手术，吻合确切，损伤小，术后康复快。术中当序贯蛇行吻合前降支、对角支、钝缘支时由于术后早期可能出现血管桥扭曲，导致血管桥通畅率下降。我们创新采用“Y”形微创冠脉搭桥术。术中从降主动脉搭一血管桥至钝缘支作主干桥，再取另一血管桥两端分别与主干桥和目标血管行端侧吻合术。术后血管造影证实桥血管通畅、无扭曲，且此技术操作简便、易行。①血管桥走形更加流畅，缓解了血管桥张力。②防止序贯蛇行吻合前降支、对角支、钝缘支可能出现血管桥扭曲、通畅率下降的弊端。③病人如为二次手术可以简化手术操作。④可以满足多支病变搭桥的需要。⑤简化血管桥的远端缝合操作。此外，对多支病变尤其合并右冠状动脉病变者则选择经第五肋间前外侧切口，必要时辅加胸骨下段切开增加心脏膈面显露。因此，“Y”形血管桥吻合是实施冠状动脉搭桥术微创化的一个新途径，其近期效果令人满意。小切口心脏不停跳冠脉搭桥术避免了体外循环和胸骨正中切口引起的负面影响，但由于是在跳动的心脏上进行手术操作，手术空间小，操作部位深，需要较熟练的血管吻合技巧，因此该技术有其严格的手术适应证：①左主干、前降支、对角支、钝缘支及右冠单支血管病变，且直径大于1.5mm者。②2支或3支以上病变，但暴露良好者。③存在体外循环禁忌证或高危因素，而又迫切需手术者。④有瘢痕体质且病人和其家属要求切口瘢痕不影响生活质量者。⑤病人合并有胸骨疾病无法正中锯开胸骨，或合并有严重糖尿病估计术后胸骨血运差不易愈合者。⑥冠脉搭桥术合并其他胸内疾病需手术治疗者，如肺叶切除术或胸主动脉瘤修补术。微创CABG对于冠状动脉在心肌内穿行（肌桥）和弥漫性病变者或合并左侧胸膜粘连、心包疾病者则属相对禁忌证；若合并乳头肌断裂、瓣膜有中到重度关闭不全、室间隔穿孔和室壁瘤者，则必须行体外循环心脏停跳下冠脉搭桥术。胸腔镜技术的应用使获取乳内动脉的操作更加清晰、准确,避免副损伤,上端可达第2肋间,下端可达第5肋间。因此,一方面避免了因为分支过多可能引起的窃血现象,另一方面使得选择吻合部位更有余地,血管桥的走行方向也更加自然顺畅。同时,采用胸腔镜获取乳内动脉后,胸部左前外侧切口可以作得更小,本组中2例分别为6.0cm和6.5cm,更具美观效果。利用胸腔镜获取乳内动脉与正中开胸获取乳内动脉和常规小切口获取乳内动脉等方法相比,可明显减轻术后伤口疼痛。本组创用在电视胸腔镜辅助下游离获取第2~5肋间乳内动脉段,对患单支冠脉病变者仅在左胸第4肋间作8~10cm小切口；而对多支病变尤其合并右冠状动脉病变者则选用经第5肋间前外侧切口，必要时辅加胸骨下段切开增加心脏膈面显露。我们认为,虽然胸腔镜辅助下微创冠脉搭桥手术对术者要求更高,并且增加了一定费用,但从保证手术质量和体现微创效果角度上是比较理想的术式,值得推广。因此，微创冠状动脉搭桥术因具有创伤小、恢复快、效果好、费用低、并发症少和患者易接受等优点而越来越受到人们的重视，综合性微创技术下实施冠状动脉搭桥术更具有科学性、可行性和有效性。 |
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