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最近病房收治了几个肺癌的病人，笔者不得不感叹肺癌异质性之大，让我们在面对这样的“对手”时不得不更加小心。 第一个患者是P大伯，今年67岁，因为“胸闷、咳嗽4天”来医院就诊，胸部CT示左肺门巨大占位、纵隔明显肿大的淋巴结“，血肿瘤指标中神经烯醇化酶（NSE）和胃泌素肽前体（ProGRP）均明显增高，气管镜活检结果示小细胞癌。笔者询问家属患者平时有没有体检拍过肺CT，家属告之8个月前在当地做过肺CT，报告是正常的。我起初还不太相信，毕竟肿瘤发展这么快，于是我要来影像查看。经过认真查看，仍未发现当地有病灶。说明P大伯的肿瘤生长非常快速，增殖能力很强。
第二位患者是L大爷，今年81岁了，他是慢阻肺患者，因为肺部肿块进行性增大2年就诊，2年前只有非常小的结节，1年前出现肉眼可见的右上叶结节，但患者拒绝穿刺和气管镜检查。
今年再次复查肺CT时，发现右上叶结节明显增大，分叶表现也很明显，而且血肿瘤指标NSE和胃泌素肽前体均正常，临床判断肺腺癌可能性高，但是气管镜下活检的病理组织则提示小细胞癌。由于患者高龄，且进展缓慢，加上患者本人和家属治疗意愿不高，于是患者并未接受化疗，予以门诊随访。
这两位同样是小细胞肺癌的患者，有一个共同的特点就是长期吸烟，P大伯吸烟40年，每天一包；L大爷吸烟也有40多年，同样每天一包。小细胞肺癌与吸烟的关系非常密切，和鳞癌相当，远高于腺癌。 小细胞癌也是进展最为迅速的一种肺癌，由于其增殖速度快，反过来其对化疗也很敏感，目前主要的治疗方式就是化疗和放疗，通常在治疗前半年效果非常明显，CT上可见病灶明显缩小。不过，半年后可能出现癌细胞耐药，病灶再度增大，病情恶化，小细胞肺癌生存期普遍要短于其他类型的肺癌。近几年来发现，联合免疫治疗有助于提高疗效，延长生存期。 在长期的临床工作中，我们发现肺癌的临床异质性非常大，即使是同一年龄段、同样吸烟指数和同样病理类型，其病变发展真是难以预测，这就让我们在肺癌筛查工作中存在困难。当然，这一类发展迅速的肺癌相对少见，所以原则上我们仍然按指南进行肺癌的筛查，但是对于长期重度吸烟人群（10年吸烟史，1 包/天以上）要高度注意，必要时增加筛查的次数。 |
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