室性心律失常管理和心脏性猝死预防指南重磅发布！强调这5点 | ESC 2022

*仅供医学专业人士阅读参考

以下几种常见临床场景如何处理？指南给出新推荐！

8月26日，在2022年欧洲心脏病学会（ESC）年会上，ESC颁布了《2022 ESC室性心律失常患者管理和心脏性猝死预防指南》。这是继2015版ESC指南后的首次全面更新。

新版指南对室性心律失常的器械治疗、合并症管理等方面进行了更新，同时亦在诊断方面增加了药物激发试验、基因检测以及原发性心电疾病先证者和亲属的系统检查等相关建议，还为多种临床情况提供了综合流程图和建议。

在此，我们整理了该指南中与心血管临床相关的重要建议和推荐，精华都在这里，一起来看看吧~

01

公众基础生命支持和

自动体外除颤器（AED）可及性

1）推荐在可能发生心脏骤停的场所提供公众可用的AED（I类）；

2）针对院外心脏骤停患者，旁观者应尽快行心肺复苏（CPR）（I类）；

3）推荐加强社区基础生命支持培训，来提高旁观者CPR和AED使用率（I类）；

4）可以考虑通过移动应用程序来派遣或提醒邻近受过基本生命支持培训的志愿者来帮助院外心脏骤停受害者（IIa类）。

02

室性心律失常的一般治疗

1）如果麻醉/镇静风险低，建议将直流电复律作为血流动力学稳定的单形性室速（SMVT）患者的一线治疗（I类）；

2）对于所有射血分数降低的心衰患者，应推荐包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACE-I）/血管紧张素 II 受体阻滞剂（ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、醛固酮受体抑制剂（MRA）、β受体阻滞剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂在内的最佳药物治疗（I类）；

3）仅推荐对预期有质量生存寿命＞1年的患者植入心律转复除颤器（I类）；

4）若已知或疑似结构性心脏病患者发作血流动力学稳定SMVT，应考虑静脉注射普鲁卡因胺（IIa类）；

5）对于诊断并不明确的血流动力学稳定SMVT，可以考虑静脉注射胺碘酮（IIb类）；

6）对于存在植入型心律转复除颤器（ICD）植入指征患者，如果SMVT或多形性室速/室颤（SPVT/VF）是由形态相似的室早引发的，且此时ICD不可及、或存在医学原因禁忌或患者拒绝，可考虑导管消融（IIb类）；

7）对于某些特定的心梗后早期患者，可考虑使用穿戴式自动体外除颤器（WCD）（IIb）。

03

冠状动脉疾病（CAD）

1）CAD患者若反复发作症状性SMVT，或者在长期应用胺碘酮前提下仍反复因SMVT发生ICD放电，应推荐建议导管消融优先于升级抗心律失常药物治疗（I类）；

2）对于有心脏骤停病史的冠脉异常主动脉起源患者，除了在手术后进行心肺运动试验外，还建议行运动负荷心脏成像（I类）；

3）对于因冠状动脉痉挛导致心脏骤停的幸存者，应考虑植入ICD（IIa类）；

4）接受≥3个月的最佳药物治疗的CAD患者，如果纽约心功能分级（NYHA）I级且左心室射血分数（LVEF）≤30%，仍应考虑ICD治疗（IIa类）

5）接受≥3个月的最佳药物治疗的CAD患者，如果LVEF≤40%且合并非持续性室速，并在电生理检查可诱发出SMVT，可考虑ICD植入（IIa）；

6）对于合并血流动力学稳定SMVT且LVEF≥40%的CAD患者，在经验丰富的中心进行导管消融，如果可达到预定终点，那么可作为ICD的替代方案（IIa）；

7）CAD患者在接受β受体阻滞剂或索他洛尔治疗后，仍反复发作症状性SMVT或因SMVT反复ICD放电，应考虑导管消融（IIa）。

04

特发性室早/

室速和室早诱发性心肌病

1）对于有症状且起源于右室流出道或左侧束支的特发性室早/室速患者，建议将导管消融作为一线治疗（I类）；

2）对于有症状且不起源于右室流出道或左侧束支的特发性室早/室速患者，推荐β-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）治疗（I类）；

3）对于室早或室速来自非典型特发性室性心律失常起源部位的患者，尽管超声心动图正常，但仍应考虑心脏核磁共振检查（IIa类）；

4）对于有症状且起源于右室流出道或左侧束支的特发性室早/室速患者，如果导管消融不可行、风险大或者患者拒绝，可考虑使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB或氟卡尼（IIa类）；

5）对于有症状且不起源于右室流出道或左侧束支的特发性室早/室速患者，可考虑导管消融或氟卡尼（IIa类）；

6）室早负荷≥10%的患者若出现出现无法解释的射血分数（EF）降低，应考虑室早诱发的心肌病（IIa类）；

7）对于疑似室早诱发心肌病患者，应考虑心脏核磁检查（IIa类）；

8）对于心脏再同步化治疗（CRT）无反应者，如果在接受药物治疗后仍因频繁的室早（单形性为主）无法达到最佳的双室起搏比例，应考虑导管消融或抗心律失常药物治疗（IIa类）；

9）对于无症状的特发性室早或室速患者，如果在随访中每日室早负荷反复＞20%，可考虑导管消融（IIb类）；

10）不推荐将胺碘酮作为特发性室早/室速患者的一线治疗（III类）。

05

扩张型心肌病/低收缩性

非扩张型心肌病（DCM/HNDCM）

1）对于DCM/HNDCM患者，如果在50岁前就出现房室传导延迟，或一级亲属有DCM/HNDCM或心脏性猝死病史，应推荐基因检测[至少包括核纤层蛋白A基因（LMNA）、受磷蛋白基因（PLN）、RNA结合基序蛋白20基因（RBM20）和细丝蛋白C（FLNC）基因]（I类）；

2）对于DCM/HNDCM患者的一级亲属，如果先证者确诊年龄＜50岁或存在遗传性疾病临床特征、存在DCM/HNDCM或早发性猝死家族史，建议进行心电图和超声心动图检查（I类）；

3）对于DCM/HNDCM患者，可考虑心脏磁共振的延迟强化来评估病因以及室性心律失常/心脏性猝死风险（IIa类）；

4）对于明显散发性DCM/HNDCM患者，如果发病年龄小或有遗传性病因可疑体征，应考虑进行基因检测（至少包括LMNA、PLN、RBM20和FLNC基因）来进行风险分层（IIa类）；

5）对于LVEF＜50%的DCM/HNDCM患者，如果存在≥2项危险因素（晕厥，心脏磁共振上可见延迟强化，电生理检查诱导出SMVT，存在LMNA、PLN、FLNC和RBM20基因的致病性突），应考虑植入ICD（IIa类）；

6）对于合并血流动力学稳定的DCM/HNDCM患者，可以考虑植入ICD（IIa类）；

7）对于明显散发性DCM/HNDCM患者的一级亲属，可以考虑进行心电图和超声心动图检查（IIb类）；

8）不建议合并LMNA基因突变的DCM/HNDCM患者参加高强度运动，包括竞技运动（III类）。

06

肥厚型心肌病（HCM）

1）推荐心脏磁共振+延迟强化用于HCM的诊断（I类）；

2）推荐对HCM患者进行遗传咨询和检查（I类）；

3）推荐对HCM患者的一级亲属行心电图和超声心动图检查（I类）；

4）对于年龄≥16岁的HCM患者，如果5年猝死风险4%-6%且合并：a）钆对比剂延迟增强-心脏磁共振成像＞15%左室质量；b）LVEF＜50%；c）运动过程血压异常反应；d）左室心尖室壁瘤；e）肌节基因突变，可考虑植入ICD（IIa类）；

5）对于年龄≤16岁的HCM患者，如果5年猝死风险＞6%，应考虑ICD植入（IIa类）；

6）对于合并血流动力稳定SMVT的HCM患者，可以考虑ICD植入（IIa类）；

7）HCM患者如果反复发作症状性室性心律失常，或者反复发作ICD治疗，应考虑抗心律失常药物治疗（IIa类）；

8）对于无症状的HCM成年患者，如果不合并危险因素，可考虑参加高强度运动（IIb类）；

9）对于年龄≥16岁的HCM患者，如果5年猝死风险＜4%且合并：a）钆对比剂延迟增强-心脏磁共振成像＞15%左室质量；b）LVEF＜50%；c）左室心尖室壁瘤，可考虑植入ICD（IIb类）；

10）对于某些特定HCM患者，如果反复发作症状性SMVT或ICD因SMVT反复放电，而药物治疗无效、无法耐受或禁忌，在某些中心可考虑导管消融（IIb类）。

总结：

新指南针对真实世界中不同临床状态合并的室性心律失常诊治和心脏性猝死预防策略给出了简易和指导，其中在诊断方面提出新建议，而在治疗方面新版指南为多种常见临床场景提供了综合流程图和建议。此版指南类似一部面面俱到的百科全书，值得细细品读。

本文来源：医学界心血管频道