腰痛与矢状面力线

脊柱退变性疾病本质上都属于脊柱畸形范畴。过去，腰骶椎退变都归因于神经卡压、关节突关节磨损、增生，或者节段性不稳，这些因素被认为是导致疼痛和功能障碍的唯一因素。而矢状面力线作为一种可潜在改善疼痛和功能障碍的因素，却很少引起关注。在成人脊柱畸形中，矢状面力线已经被证实是导.致疼痛和功能障碍的独立影响因素。

此外，邻近节段退变被认为主要由融合节段刚度增加，进而导致融合相邻区域应力增加所致。腰椎退变性疾病行脊柱融合术后常并发邻近节段失败，这可能由于融合近端节段为代偿下腰椎前凸角减少而呈过伸位，进而加速邻近节段退变所致。既往的一些研究支持该理论。

而近来的一些研究发现，手术治疗退变性疾病时，矢状面力线改善可提高患者

的临床疗效。因此，当脊柱外科医生处置退变性疾病时，需要时刻考虑矢状面

力线的问题，并采取适当的措施去重塑矢状面力线。

矢状面平衡

当人体处于矢状面平衡时，维持直立状态时耗能最少。换而言之，当人体需要耗费额外的能量来维持直立状态时，那么则处于矢状面失衡状态。因此，矢状面平衡是由脊柱形态、体质量分布及肌肉稳定作用共同决定的。当机体矢状面力线良好时，站立和行走耗能极少。

当机体矢状面力线有轻度畸形时，需要动员肌肉收缩活动以维持直立和行走。但是，当机体矢状面力线有严重畸形时，则会要求肌肉以更高的强度进行收缩活动，在有些情况下就会导致疼痛和功能障碍。对于肌肉功能储备较好者(即肌肉力量和持续力较好)，机体可以代偿严重的矢状面畸形而很少或不影响功能或产生疼痛。相反，对于肌肉功能储备不足者，则可能引起功能障碍并导致疼痛。

一场持久战:腰前凸丢失与机体代偿

有许多生活事件会对脊柱产生后凸作用，如椎间盘退变、肌肉萎缩、骨骼形态改变(如骨折)等。随着年龄增长，这些作用会导致腰椎前凸减少，以及胸椎后凸增加。

当机体矢状面力线异常时，需依靠代偿机制维持直立状态，这必然使机体处于非自然状态。当某一个或某些节段的腰椎前凸丢失时，最先出现的是邻近节段的过伸。随着畸形加重，如整个腰椎前凸的丢失，机体会通过整个胸椎后伸(胸椎后凸减少)来代偿。但是，这些主动的过伸代偿需要增加肌肉做功。另外一个代偿机制是骨盆围绕双侧股骨头中心后旋(即骨盆后旋)，表现为PT值的增加。对于严重矢状面畸形的患者，可能需要动员最耗能的膝关节屈曲代偿机制，而这种姿势使得患者的持久力显著降低(图14.1)

如何评估矢状面平衡及其代偿机制?

想要了解矢状面平衡及其对临床疗效的影响，需要通过包含骨盆的站立位脊柱全长侧位片来评估脊柱矢状面力线。

手臂的摆放姿势也会影响脊柱矢状面力线在影像学上的表现。双手置于同侧锁骨或双手交叉于骨盆前面的这两种姿势被认为对于脊柱矢状面曲线的影响极小，因此在影像学评估时常被采用。

C7铅垂线和矢状面垂直轴

尽管早期的一-些研究已经明确C7铅垂线的前移程度与健康相关生活质量(HRQoL)相关(见下述)，但是，直到2010年Schwab等的里程碑式文章的发表，才明确了与成人脊柱畸形临床疗效相关的三个主要矢状面参数，即矢状面垂直轴(SVA)、骨盆倾斜角(PT)和腰前凸一-骨盆投射角匹配度(LL-PI)。

SVA指经过C7椎体中心的铅垂线与骶骨上终板后上角的水平距离。C7铅垂线前倾越明显，意味着矢状面失衡越严重。对于青少年，SVA通常为负值(C7铅垂线位于骶骨后方) ;青壮年SVA为中立位，而老年人的SVA有正值倾向(C7铅垂线位于骶骨前方)。但是，SVA正值越大，患者的疼痛越明显，功能越差。判别HRQoL好坏的SVA阈值约为50mm。SVA测量个体直立状态时的整体平衡情况。

骨盆倾斜角( PT )

另一个重要参数是骨盆倾斜角( PT )，用于评估站立位时骨盆后旋的情况。PT与骨盆投射角(PI)相关，而PI是评估骶骨相对于骨盆倾斜角度的参数(图14.2)。PI值在处于平衡状态的个体中差异巨大，范围为30°~90°。PI与脊柱的矢状面曲度正相关。对平衡的脊柱而言，如果PI值越大,那么其腰前凸(LL )和胸后凸( TK )值也越大;反之亦然。

尽管不同的个体PI值变异巨大，但骨盆本身都有自发调整至相对垂直的“魔线”倾向(具体见下)。