脑出血如何诊断和救治
神外前沿：请您介绍下,贵医院高血压脑出血手术规模等情况?
牛立健：我们医院每年脑出血手术量在600例左右；在术式上，现在我们穿刺置管和开颅手术大概是1:1，其中约1/4左右的病人会采用内镜手术。
神外前沿：急诊入院的脑出血患者，如何鉴别诊断是高血压脑出血还有其它的类型呢？
牛立健：在原来的老观念中，大家以为脑出血都是高血压脑出血。实际上在现在的临床工作中，我们发现很多脑出血其实并不单纯是由于高血压引起的，所以现在对脑出血的诊断，我们很少再用高血压性脑出血当诊断了，而是用自发性脑出血。
当然，这些自发性脑出血，在病人出血时，想判断出他到底是哪一种类型引起的出血还是比较困难的，所以现在就需要有多种的手段帮助我们判断出血的原因，包括最重要的脑血管造影MRA或者CTA等检查方法。
但是对于一部分出血的病人，可能来急诊时出血量比较大，病情比较重，我们可能没有机会进行这些相应的检查，这种情况下就得需要我们在术中进行观察、判断等来决定手术的方案，这取决于手术的方式、技巧、经验等进行综合的处理。
神外前沿：请问高血压脑出血患者，哪些可以手术救治呢？
牛立健：这其实是脑出血手术指征的问题。原来都是以毫升、出血量、体积来判断，一般来说，对于小脑幕上的出血，如果出血量在30毫升以上可能需要外科干预；如果出血量在30毫升以下的，大部分选择保守治疗。
现在，神经外科也在制定自己的手术标准，我们提出的标准也是结合了最新版的美国2022年脑出血诊疗指南，比如出血量10毫升左右，10~20毫升，20~30毫升等中少量的血肿量，如果有严重的功能障碍，我们可能会选择积极的手术处理，包括微创的血肿腔穿刺置管引流等损伤比较小的手术方式。
有些可能病情比较重，出血量比较大，病人预后不太好，这种救济到底有没有意义呢？首先作为脑出血的救治，国人对于传统生命尊重的态度/观点来看，我们还是以抢救生命为主，如果能救命，不管对于家庭还是个人，可能都会有一个交代，就说是在这过程中，我们也发现有一些虽然出血量比较大，可能很多医院都认为该病人做手术后治疗意义不高，但是经过我们积极的救治或者手术，有一部分人能够留存下来，并且还有一部分人能够恢复意识，虽然可能会有肢体残疾或偏瘫等症状情况，但是终究能够把人救下来，这也是我们追求的目标之一。
第二，我们现在不仅仅追求要把人留下来，而且这前提下，还能让病人保留更多的功能，把他的损伤或后遗症减到最小，这也是我们现在努力的方向。
神外前沿：对于比较凶险的脑干出血患者，有没有相对较好的救治机会呢？
牛立健：前几年大家都认为这是生命禁区，都不敢动，包括我们在早期对脑干出血也是慎之又慎，不敢轻易去处理。那时侯，很多脑干出血的病人可能就是等，即使急诊入院后，除了药物维持外，也没有比较有效的手段，很多病人等着一段时间可能就等没了，尤其是脑干出血还好发于青壮年，这种结局是很遗憾的。
我们在2019年下半年逐渐开始探索对于脑干出血的救治，我们已经不满足于在采取保守的治疗疗效，就是说很多病人都不会很好，所以我们也做了一些脑干出血的开颅血肿清除手术，并且有一些病人术后的效果还很好，比如有几例病人术前是深昏迷，自主呼吸都不好，并且生命体征都比较紊乱等情况；经过我们紧急手术后，病人术后GCS昏迷评分能够得到提升，甚至有些病人肢体的反应，运动等都有很明显的好转，并且留下了一部分的病人，能够生存并且还能得到清醒，这是很好的结局。
由于脑干的位置和结构的重要性，作为开颅手术，也不可避免对脑干造成一定的损伤。包括我们在内的很多同道也在考虑，对于脑干血肿的手术治疗开颅手术是否最优，血肿穿刺治疗是否更好？因为穿刺治疗可能损伤更小。
我们现在也在开展对于脑干血肿的穿刺治疗工作，通过穿刺的办法，放一根管打到血肿腔，抽出一部分血肿，后期再通过打溶栓药，把残余血肿溶解开并引流出来，达到清除血肿减压的目的。为后期脑干功能恢复创造条件。
机器人辅助完全可以满足急诊手术需要
神外前沿：脑干血肿的穿刺，头架定位和盲穿，制约这个术式的发展吗？
牛立健：对于脑干血肿的穿刺，很重要的一个要求就是精准，穿得准才能达到治疗目的。现在比较常用的几种定位方式，比如Leksell头架、神经外科机器人、神经导航等，现在也有其他的专家创新的一些定位方法，包括3D成像引导、CT定位引导等方法，这些系统工具能够帮助我们进行定位。
Leksell头架的优点是精准性高，缺点是比较繁琐，并且病人需要戴着头架做检查，有一定的损伤。
现在神经外科手术机器人出现以后，在精度上和头架的精度相差无几，但是其最大的优点是不需要病人佩头架做检查，我们可以通过定位贴Mark来做簿层CT扫描，然后就可以在机器系统中进行重建，模拟定位等，经过我们这次手术的验证，效果也是很确实的。
我们获悉睿米手术机器人现在也有无mark的注册方式，接下来期待尝试无Mark方式在脑出血手术中的辅助治疗。
神外前沿：这次脑干出血穿刺，采用睿米机器人辅助吗？能否达到您想要的精度和快捷的要求呢？
牛立健：因为睿米®RM-50脑出血手术机器人今年刚获批上市。手术机器人到我们医院后，我们使用和熟练也是需要一个学习过程，在术前准备过程中，准备的时间相对长些，但是通过我们熟练程度的掌握后，我认为整个流程下来，估计一小时左右就可以完成，包括术前的注册、重建的定位等过程，睿米®RM-50脑出血手术机器人完全可以满足急诊手术的需要。
神外前沿：您如何看待神经外科手术机器人在脑出血领域的应用价值和前景呢?
牛立健：脑出血的病人量在全国都是非常大，尤其是基层医院。现在有很多脑出血治疗的办法，包括常规的开颅手术，钻孔引流手术，内镜手术等。
我认为，手术机器人的应用指征可能对于10~30毫升左右中少量的血肿意义更大，因为这种血肿量比较少，如果我们采用传统的办法去处理，损伤和收益比可能不匹配，原来这种病人可能大部分都选择保守治疗，因为之前我们没有这么高定位精度的办法；现在有了手术机器人精准定位后，我们可以在手术机器人精准定位下，指引我们把引流管放在血肿腔内，然后让血肿更快的引流出来，给神经功能的恢复打下基础。
我认为，手术机器人未来还是比较有前景的。全国脑出血的病人很多，但是其中也有很大一部分血肿量小，达不到常规开颅手术或者内镜手术的标准；另外，有些位置比较深的血肿，比如丘脑部位的血肿，脑干的血肿等，其血肿量不大，但对功能的影响比较大，针对这种情况，对于能够提供精准定位功能的手术机器人肯定有用武之地。
神外前沿：神经外科手术机器人，未来还会在哪些病种上应用呢?
牛立健：首先对于脑出血，我们倾向于幕上中少量出血，如10~30毫升出血量比较小的血肿，另外它位于功能区，对病人能够产生明显临床症状的血肿，我们会采用机器人辅助手术。其次，对一些位置深在的，比如丘脑、脑干的血肿等，我们可以采用机器人辅助手术。另外，对于手术机器人定位功能的使用，像脑脓肿，颅内的病变活检等，我们都可以使用。
实际上，手术机器人在我们科的应用，不仅仅局限于脑出血领域，我们在很多方面都可以使用。
