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伤寒论第73条:伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。 茯苓甘草汤方 茯苓 桂枝二两(去皮) 甘草一两(炙) 生姜三两(切) 上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。 本条主要讲五苓散适应症和茯苓甘草汤证的鉴别。松原市中医院治未病科赵东奇 本条分两句话，前一句讲五苓散适应症——伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。 前面两条，都是讲汗后出现了变证，根据病机我们推断出来应该用五苓散。其实五苓散证也不是必须由误治而来！ 伤寒论中一再提到误治，一是提醒我们要分清方证，选用合适的方剂，以免误治！二是说明作者生活的时代，其实有很多医生经常会误治患者的！因为那时候医圣张仲景还没有发明和推广他的六经辨证体系，大家分辨不清方证是很常见的！第三，医圣采用其他医生误治的病例来说明疾病变化的规律，以便我们对病机分析更方便，对疾病的愈后转归都可以心中有数！ 本条病例没有经过误治。 句首冠以伤寒，可以是广义的伤寒，也可以是太阳伤寒。太阳伤寒本来是无汗的，但由于种种原因，患者后来出汗了！出汗了就不再是麻黄的适应症了！就变成桂枝的适应症了！这就为下文用五苓散创造了前提。 再就是口渴症状。里热伤津可以口渴，膀胱气化不利也可以口渴！但里热伤津的口渴，必然舌干苔黄，否则就不是。如果舌质水滑，就是里有水饮，口渴就是因为气化不利造成的！ 里饮的判断我们现在一般是看舌象，舌质胖大水滑就是里有水饮。五苓散证的舌质或淡或红都可以，上面72条的舌质可以比较红，71条的舌质可能比较淡。这主要与里热程度有关。苓桂剂的舌质一般是水滑而淡的，因为没有热，所以不红。 小便不利因为我们一般都是凭患者口述来判断，而患者有时候分不清，尤其是症状轻微的时候。所以这一条算作参考。 里饮，口渴，再有点表证，这就可以用五苓散了！ 本条后面一句:不渴者，茯苓甘草汤主之。 舌淡胖水滑而不渴，这是阳虚水停的表现，应该用苓桂剂！ 苓桂剂包括苓桂术甘汤，苓桂枣甘汤和苓桂姜甘汤，苓桂姜甘汤就是本条的茯苓甘草汤！ 苓桂剂三方都是阳虚水停，即阳气不足废水不能正常代谢外出，堆积在体内，即阳虚水停。区别在于停水的部位有所不同！苓桂枣甘汤主要是水停下焦，小腹和肚脐周围；苓桂姜甘汤主要是水停中焦，胃脘周围及其以下；苓桂术甘汤主要是水停中焦为主，下焦也有水饮，而且水饮有上冲胸中和头面的趋势，属于更广泛的水停。就阳虚的程度而言，苓桂术甘汤最严重，另外两个则较轻，限于局部。 本条是把五苓散和苓桂姜甘汤做鉴别，也是和苓桂剂三方做鉴别！是以苓桂姜甘汤为苓桂剂的代表与五苓散鉴别！ 五苓散证和苓桂剂都有水饮内停，但苓桂剂的原因是阳虚无力化水，五苓散则是膀胱气化不利。膀胱气化不利可以是因为膀胱的阳气不足，也可以是膀胱经络有实邪阻滞，表证就是实邪之一！ 两者都可以没有表证，也都可以有表证，但部分表邪已经入里，五苓散证的表邪入里会化热，而苓桂剂的表邪入里化热较轻。 两者都有里饮，所以都有舌质胖大水滑。但五苓散往往有小便不利，苓桂剂小便一般是正常的！ 五苓散证都有口渴，苓桂剂均无口渴！所以本条“不渴者，茯苓甘草汤主之”，其实是五苓散与苓桂剂三方一起比较的！ 茯苓甘草汤针对的是胃脘虚寒，水停胃脘，所以重点是温胃，所以生姜用量较大，达三两，而茯苓桂枝则相对较少。 其实下一条也是茯苓甘草汤与五苓散的对比，所以本条与下一条应该结合在一起来看。所以，看了下一条内容，才能完整地了解五苓散与苓桂剂的区别。 本条结束！ |
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