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肺动脉高压的围术期管理进展 冉菊红1 王锷2 彭勇刚3 1郑州大学第一附属医院麻醉与围术期医学部 2中南大学湘雅医院麻醉手术部 3美国弗罗里达大学医学院麻醉科 通信作者：彭勇刚 出处：临床麻醉学杂志 Email: pengy@ufl.edu 
【摘要】肺动脉高压（PH）是指由多种病因和不同发病机制所致的静息状态下肺动脉平均压≥25 mmHg（经右心导管测定）的病理状态。任何引起左心房压力（LAP）升高、心输出量（CO）和肺血管阻力（RVR）增加的因素均可导致PH。PH患病率约为1%，与围术期发病率和死亡率相关。PH患者术前风险评估决定于PH分类、PH功能分级和运动耐量、右心功能状态、合并症及手术风险等诸多因素。右心衰竭（RNF）和PH密切相关，PH患者的围术期管理需要通过改善右心室功能和降低肺血管阻力来优化右心室-肺动脉耦联。本文就PH的定义、分类、病理机制及围术期麻醉管理等方面的研究进展予以综述，为PH患者围术期管理提供参考。 【关键词】肺动脉高压；右心衰竭；麻醉；围术期 肺动脉高压（pulmonary hypertension， PH）是由多种病因和不同发病机制导致的肺循环压力升高，易引起右心衰竭。PH患病率约为1%，在65岁以上的人群中增高到10%，左心疾病和肺部疾病（特别是慢性阻塞性肺疾病）是其主要致病原因［1］。PH与右心收缩功能不全息息相关［2］。本文就PH的定义、分类、病理机制、右心室-肺动脉耦联、风险因素评估及围术期麻醉管理等方面的研究进展进行综述，以期为PH患者围术期管理提供参考。 PH概述及右心室-肺动脉耦联 定义与分类 PH定义为静息状态下经右心导管检查测定的肺动脉平均压（mean pulmonary arterial pressure， mPAP）≥25 mmHg。正常成年人静息状态下不应超过20 mmHg［3］。根据血流动力学特点将PH分为毛细血管前PH和毛细血管后PH。临床上根据病因和导致PH的病理机制又将PH分为五大类：（1）动脉性PH （pulmonary arterial hypertension， PAH）；（2）左心疾病所致PH（pulmonary hypertension due to left heart disease， PH-LHD）；（3）肺部疾病和（或）低氧所致PH；（4）慢性血栓栓塞性PH（chronic thromboembolic pulmonary hypertension， CTEPH）和（或）其他肺动脉阻塞性病变所致PH；（5）未明原因和（或）多因素所致PH。临床分类有利于对患者实施对因治疗。病因和发病机制 PH是由于各种内源性和外源性因素交互作用，引起肺血管床减少、肺血管重塑、肺血管收缩和原位血栓形成，导致肺动脉压力延续升高［4］。任何引起左房压（left atrial pressure， LAP）升高、心输出量（cardiac output， CO）和肺血管阻力（pulmonary vascular resistance， PVR）增加的因素均可导致PH［mPAP=（CO×PVR）÷80 LAP］［5］，其中PVR增高是主要决定因素［6］。 右心室-肺动脉耦联 PH和右心衰竭有着密切的联系。目前能够较好地反映右心室功能的指标是收缩末期弹性（end-systolic elastance， Ees），能够较准确地评估右心室后负荷的指标是有效肺动脉弹性（effective arterial elastance， Ea）。右心室向肺动脉（后负荷）的能量转移是一种特殊形式的相互作用，可以通过Ees/Ea比值来评估右心室功能适应后负荷的程度（右心室-肺动脉耦联）［7］。PH患者后负荷增加5倍以上，右心室通过增加室壁的厚度和心肌收缩性使Ees增加4～5倍来维持右心室-肺动脉耦联。最佳的右心室-肺动脉耦联是Ees/Ea比值在1.5～2。随着疾病进展，右心室扩张，心率增快和氧耗量增加，Ees/Ea降低。代谢改变、线粒体功能障碍和收缩模式不合适是氧耗量增加的主要原因，氧耗量增加和心输出量降低导致右心室-肺动脉耦联分离，预示右心衰竭的出现［8-9］。PH患者的术前评估 目前尚无单一指标能准确评估PH患者病情和预后，需要综合考虑PH类型、PH的WHO功能分级及运动耐量、右心的结构及功能状态、手术类型、合并症等诸多因素。 右心室心腔的大小和功能是决定PH患者运动能力和预后的重要因素。静息状态下的肺动脉压（pulmonary arterial pressure， PAP）不是治疗决策和评估预后的指标［10］。合并PH的患者心脏手术后病死率取决于围术期对PVR的管控和右心功能的保护，而非PAP绝对值［11］。但是，运动状态下的PAP显著增高反映右心室收缩储备能力强，是重症PH患者预后的独立预测指标［12］。MAP/mPAP比值可用于判断PH的严重程度，能更好地预测心脏手术的预后［11］。 近期有研究在2015 欧洲心脏病学会与欧洲呼吸学会（ESC/ERS）肺动脉高压诊疗指南推荐的PAH综合风险评估［10］基础上，增加手术本身风险变量（高风险手术、急诊手术、手术时间超过3 h等），研发了PH围术期风险（perioperative risk of pulmonary hypertension， PHPR）评分方法［13］。该评分方法将3个低风险无创变量（WHO功能分级Ⅰ或Ⅱ级，6MWD>440 m，BNP<50 ng/L或NT-proBNP<300 ng/L）与手术风险因素结合，提高了围术期风险评估能力。但临床实用的PHPR评分方法尚需进一步的完善和验证。 PH患者的术前优化 择期手术前应进行多学科会诊，确定手术是否使患者最大程度获益，手术患者需术前优化。不同类型PH患者的处理要点不同。PAH患者推荐使用靶向药物（如波生坦、依前列醇、西地那非），围术期不应中断，术前应考虑将口服制剂替换为可控性更好的静脉或吸入制剂。PH-LHD患者应积极治疗原发左心疾病，维持左心功能，如应用利尿剂，应在有效改善左心功能后再给予扩张肺血管治疗。肺部疾病和（或）低氧所致PH患者术前应积极进行呼吸道准备：纠正贫血，血红蛋白应>100 g/L［14］、吸氧使SpO2>90%、吸入支气管扩张剂和激素、呼吸肌锻炼、戒烟、必要时给予抗菌药物［11］。CTEPH和（或）其他肺动脉阻塞性病变所致PH患者需持续抗凝，术前应考虑使用肝素桥接治疗［15］。在择期手术之前，还需多学科会诊确定是否行肺动脉内膜剥脱术或球囊肺动脉成形术治疗。另外，前列环素类似物伊洛前列素可诱发低血压，挥发性和静脉麻醉药均可使低血压加重，术前应关注患者的血压水平。内皮素受体拮抗剂具有很强的肝毒性和致畸性［16］，术前应监测肝功能，关注妊娠情况。已有心力衰竭患者可使用起搏器和（或）植入式心脏复律除颤器来处理心动过缓或快速性心律失常，或使用双心室起搏器来提供心脏再同步化治疗［17］。 PH患者的术中管理 麻醉和手术过程中的各种不利因素可诱发快速的血流动力学失代偿，甚至右心衰竭。麻醉管理目标包括避免增加基线PVR，将前负荷保持在最佳范围内，以及最大限度地增加右心室灌注和心内膜下血流，维持右心室氧供，同时最大限度地减少右心室后负荷，维持前向血流。麻醉管理 应依据患者的病理生理状况及手术需求选择个体化的麻醉方法。若局部麻醉可以满足手术要求，尽量避免全身麻醉，全身麻醉可能会给血流动力学和呼吸功能带来较大风险。有证据表明中重度肺高压产妇在椎管内麻醉下实施剖宫产，较全身麻醉下剖宫产的预后好［18］。肌间沟或锁骨上臂丛神经阻滞时可能会引起膈神经麻痹，导致潮气量减少、缺氧和高碳酸血症，增加PVR；椎管内麻醉阻滞腰交感神经节可引起血管扩张，血压下降，回心血量减少，CO降低，冠状动脉灌注压下降。回心血量减少和心室牵张减弱可激活Bezold-Jarisch反射，导致血管扩张、心动过缓和加重低血压［19］。椎管内药物注射主张分次缓慢，控制药物分布范围［20］。高胸段硬膜外阻滞（T1—T4）直接抑制心脏交感神经可致严重的心动过缓，需警惕相对快速的血管扩张可致右心充盈减少、右心室冠状动脉灌注不足，若同时存在高胸段神经阻滞，易使PH患者诱发肺动脉高压危象和心力衰竭［6］。全身麻醉选择麻醉药物时应综合考虑患者的病理生理状况和药物的药理学特性，维持麻醉的平稳，避免增加PVR。麻醉诱导前用纯氧充分吸氧去氮。气管插管时注意麻醉深度。许多麻醉药物和技术通过改变CO和肺血流直接或间接影响PVR。依托咪酯对心肌收缩力和SVR的影响较小，与阿片类药物复合通常是首选的麻醉诱导方案［21-22］。利多卡因可降低插管时交感神经张力。丙泊酚具有负性变力和变时作用，降低外周和肺血管阻力，可引起严重的低血压， 需复合使用去甲肾上腺素类血管收缩药物［22］。Aguirre等［23］研究表明，1.0 MAC的挥发性麻醉药物对PVR无影响，建议维持剂量宜小于1.0 MAC。氯.胺.酮使mPAP升高，PVR增加，通常不推荐用于成年PH患者，但Williams等［24］研究表明氯.胺.酮对PVR的影响较小，且可通过其增强交感神经作用而抵消。氯.胺.酮复合七氟醚可能是一些先天性心脏病患儿的常用药物。避免应用增加PVR的药物（如氧化亚氮）及组胺释放量高的肌松药（如阿曲库铵）。术中避免缺氧、高碳酸血症、酸中毒、交感神经张力增加、低体温和大剂量血管收缩药物等引起急性反应性肺血管收缩的因素［25］。通气策略应平衡维持足够的氧合和通气与避免肺过度膨胀的需要。正压通气可能会减少静脉回流和右侧CO，较高的PEEP水平（例如>8 cmH2O）可能会导致PVR增加和RV功能恶化。机械通气应采取低潮气量（6~8 ml/kg）和低平台压（<30 cmH2O）的保护性肺通气策略。利用过度通气降低PVR，通过增加吸入氧浓度而不是增加PEEP改善氧合［5］。 血流动力学管理 建议麻醉诱导前建立有创动脉血压监测。通过改善右心室功能，降低PVR从而优化右心室-肺动脉耦联，维持血流动力学稳定，预防肺动脉高压危象和右心衰竭。具体包括以下5个方面：（1）改善右心室容量负荷。优化容量状态，避免容量过负荷。RAP应保持在8～12 mmHg，容量过低可引起肺血流减少，CO降低。容量过负荷使室间隔向左移位，心包压迫，通过心室相互依赖降低CO。可静脉应用袢利尿剂，必要时考虑血液滤过。 （2）降低右心室后负荷。除实施过度通气外，可通过静脉或吸入方式给予前列环素类似物、左西孟旦、米力农等药物治疗。静脉给药会引起体循环低血压，导致右心灌注减少，应谨慎应用。吸入给药时，药物选择性作用于肺循环，不仅可避免低血压，而且药物仅使通气区肺血管扩张，使肺分流减少，氧合改善［26］。Kundra等［27］研究表明，吸入左西孟旦和米力农是值得推荐的选择性肺血管扩张药，因为他们降低PAP而不降低SVR和MAP，且左西孟旦比米力农作用时间更长。米力农是选择性磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，通过抑制cAMP分解和增强蛋白激酶A活性增强心肌收缩力，降低体循环和肺循环阻力。左西孟旦是一种钙离子增敏药，兼有抑制磷酸二酯酶Ⅲ的作用，主要通过改善左心功能降低PAP和PVR，其次是肺血管扩张作用。前列环素类似物通过激活腺苷酸环化酶使血管平滑肌细胞内cAMP浓度升高，钙离子内流减少，血管扩张。另外，吸入NO通过激活鸟苷酸环化酶，增加细胞内环磷酸鸟苷（cyclic guanosine monophosphate， cGMP）水平，导致血管扩张，PAP和PVR下降［6，26］。硝普钠和硝酸甘油静脉注射后在体内转化为NO发挥作用，因两者是非选择性血管扩张药，临床使用受限。要注意不同类型肺高压患者的药物选择，一般来说，靶向药物仅对动脉性PH者有效，其他类型的PH患者需谨慎使用。PH-LHD患者应使用利尿剂降低肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure， PCWP），避免使用肺血管扩张药（如前列环素），特别是左心衰竭失代偿患者，因肺血管扩张有发生急性肺水肿的风险［6］。 （3）保障冠状动脉灌注和心室之间依赖性纠正低血压。维持血压对保障PH患者冠状动脉灌注和右心输出量至关重要。外周血管阻力降低引起的低血压常需应用去甲肾上腺素和血管加压素协同治疗。左西孟旦、米力农、多巴酚丁胺等正性肌力药，可有效改善心脏收缩和舒张功能，保障整体血流动力学稳定，但其血管扩张效应可能需联合去甲肾上腺素和血管加压素治疗［28-29］。 （4）维护心室节律和右心收缩功能。房室同步，窦性心律时右心房收缩有利于保障右心功能，提高右心排血量。室上性快速心律失常在PH患者中很常见，可通过药物、电复律恢复窦性心律，若窦性心律不能恢复，控制速率则至关重要，但应慎重考虑β受体阻滞药和钙通道阻滞药的负性肌力特性［30］。 （5）药物以外的外科治疗。对于顽固性右心衰竭而药物疗效甚微患者可考虑右心机械支持治疗。外周静脉-动脉体外膜氧合（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation， V-A ECMO）最为实用。若右心衰竭血流动力学不稳定是冠状动脉灌注不足引起的，主动脉内球囊反搏术（intra-aortic balloon pump， IABP）同样会有一定效果［11］。 PH患者的术后管理 疼痛可引起交感神经兴奋，增加PVR。术后应有良好的镇痛，应采用多模式镇痛，但应避免镇静过度，呼吸功能抑制。术后应警惕肌松药的残留，导致低氧和高碳酸血症；避免机械通气时，胸内压过高引起回心血量减少，也为了避免机械通气对PVR的影响，应尽早拔管。术后带管时间延长，可能增加肺部感染的风险，进一步升高肺动脉压，导致右心衰竭。必要时可实施高流量给氧和无创正压通气，改善氧供。术后血流动力学管理的原则是降低肺血管阻力，减轻右心负荷。必要时采用血管活性药物优化血流动力学，尽早恢复肺动脉高压靶向药物治疗。机械辅助治疗对慢性肺动脉高压和右心功能障碍患者的疗效并不乐观，应谨慎使用。PH患者复杂的围术期管理通常需要多学科团队合作。Díaz-Gómez等［31］研究表明，充分的围术期评估、合适的麻醉方法及密切的多学科合作是成功的治疗策略。 小 结PH是围术期并发症的已知危险因素。近年来，尽管新型药物出现、外科手术得到改进，但合并PH患者的围术期并发症发生率仍然较高。了解PH患者的病因、病理生理机制及PH围术期风险评估方法，应用多学科密切合作的综合治疗方案，可以降低PH患者围术期并发症及病死率，从而改善预后。 参考文献略。 END 编辑|张文娟 审核|张伟
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