年轻恒切牙复杂冠折后行牙髓切断术及断冠粘接术治疗

患者基本情况

患儿男，9岁10个月。因8天前左上颌前牙外伤折断就诊。8天前患儿骑自行车时摔倒，前牙区着地致左上颌前牙折断，有冷热敏感，否认自发痛、夜间痛、牙齿移位等，牙冠断片保存在纸巾中。否认既往牙外伤史，否认口腔不良习惯。受伤后无恶心、呕吐、意识丧失，自主肢体活动。

临床检查及诊断

 临床检查   患儿神清合作，可自自行步入诊室，否认头晕、恶心、呕吐、短暂意识丧失等。面部其他组织未见明显损伤和活动性出血，张口度和张口型未见异常。口腔卫生状况差。

21约2/3牙冠折断牙髓暴露，色暗红，露髓孔直径2~3 mm，与家长及患儿核对后否认移位，无病理性动度。牙龈无肿胀及瘘管。无𬌗创伤。根尖片显示：牙冠折断，牙根发育Nolla 8期，无根折影像，牙周膜清晰连续、无增宽（图1）。11、12、22、31、32、41、42未见异常；55深大龋洞，根分歧区牙龈呈球形隆起；74、84、85龋损。口内余牙检查见图2。

图1  21口内像及根尖片

图2  初诊时全口的口内像

 诊断   ①21复杂冠折；②55慢性根尖周炎；③74、84、85龋病待查。

临床决策分析

 术式选择依据   患儿就诊时间较长（8天）、露髓孔较大（2~3 mm），但由于牙根发育未完成且不伴有移位性损伤，有保存活髓促使牙根进一步发育的可能性。另外，牙冠断片完整、对位良好，且近远中均有散在间隙，易于断冠粘接的操作，可保证有良好的冠部封闭，所以试行牙髓切断术+断冠粘接术。

 治疗计划   ①21试行牙髓切断术，如失败则改行根尖诱导成形术，冠部行断冠粘接术。②55、74、84、85行龋病和牙髓病等系统治疗。

 术后注意事项   注意维护口腔卫生，定期复查。

治疗过程

 初诊   21在4%阿替卡因肾上腺素局部麻醉下，去除炎症牙髓组织，生理盐水冲洗，出血少量、可止血，断面放置氢氧化钙活髓保存剂，玻璃离子暂封；断冠对位良好，嘱保存于4℃生理盐水，每3天更换一次液体。

 2周后复查   冷热敏感症状已缓解，21行断冠粘接术。去除部分暂封，制备短斜面、固位沟以及树脂溢出道，流动树脂粘接两侧断面，纳米树脂修复其余缺损，恢复外形，调𬌗，抛光。见图3。

图3  初诊时和治疗后即刻口内像对比

术后复查及预后

 定期复查   ①21每3~6个月定期复查，均无不适；②临床检查：15个月复查时21断冠固位及边缘密合性均良好，叩痛（－），不松动，牙龈无异常，冷测同对照牙（图4）。③根尖片示：3个月复查时根管管口钙化桥形成，6~15个月复查时可见牙根进一步发育（图5）。

 全口治疗   初诊及定期复查时，对口内期其余龋病、牙髓病进行系统治疗（表1、图6）。

图4  15个月复诊时21口内像

图5  初诊时及治疗后复诊时21根尖片：A为初诊时；B为3个月复诊，根管口钙化桥形成；C为6个月复诊；D为12个复诊；E为15个月复诊

表1  患儿口内余牙的诊断及治疗

图6  15个月复查时全口的口内像

经验与体会

本病例露髓孔大且露髓时间长，试行牙髓切断术取得了较好的效果，让我们看到年轻恒牙的抗感染及再生潜力。在病例诊治中有以下几点体会与大家分享：

复杂冠折的牙髓预后受多种因素影响

受伤和就诊的时间间隔：露髓时间越长，污染程度和感染风险也相应增加，发生牙髓弥漫性感染的可能性越大。研究表明露髓时间与牙髓预后显著相关。但也有学者对猴的切牙的组织学观察发现，因外伤露髓的切牙在口腔中暴露1周，炎症只波及暴露的牙髓表面到其下方2 mm范围。本病例就诊时牙髓已暴露8天，经治疗后仍可达到保存部分活髓、牙根继续发育的目的。既往也曾有病例报道牙髓暴露3周后仍有保存活髓的可能性，所以露髓时间不能作为评判复杂冠折的牙髓预后的唯一指标。

露髓孔大小：露髓孔越大，受感染面积越大，同时牙本质桥形成的难度增加。有学者根据临床经验提出直径1.5 mm是保证牙髓治疗成功的上限值。本病例中露髓孔直径已达2~3 mm，由此提示也不能仅根据露髓孔大小评断牙髓预后。陈洁等研究表明对于冠折露髓的年轻恒牙予以部分牙髓切断术，该治疗方法不受外伤后就诊时间和露髓孔大小的严格限制。

牙根发育程度：牙根未发育完全的年轻恒牙因其根尖孔较大，牙髓活力恢复和再生的可能性大。例如， Andreasen等研究发现相对于0.7 mm的根尖孔，直径为1.2 mm的根尖孔有更强的牙髓修复潜力。

是否伴有移位性损伤：牙齿的半脱出、侧方移位和挫入属于移位性损伤，损伤可造成牙周膜断裂、牙周间隙内出血、根尖牙髓血管受牵拉变形，而致牙髓缺血性坏死、牙槽窝发生压缩性骨折甚至骨板断裂，从而影响牙髓预后。多项研究均强调，对于复杂冠折的患牙，牙根发育程度和是否伴有移位性损伤对牙髓预后产生十分重要的影响。回顾本病例，虽然外伤牙露髓时间长、露髓孔大，但由于牙根发育未完成且不伴有移位性损伤，其也可取得较好的预后。

关于活髓保存

生活的牙髓是年轻恒牙继续发育的保证，年轻恒牙冠折露髓后应尽可能保存活髓。临床经验及相关研究均表明，未成熟的年轻恒牙发生复杂冠折时，直接盖髓不易成功，一旦失败即会导致整个牙髓坏死，从而使牙根停止发育。故应根据牙髓的炎症范围采用部分冠髓切断术，全部冠髓切断术，或部分根髓切断术。由此可见，准确评估牙髓的炎症状态是临床操作中的重点和难点。临床操作时，可将蘸有生理盐水的小棉球轻放于牙髓断面3~5分钟，根据牙髓的色形质及出血情况判断炎症状态，例如若牙髓出血不止或出血为暗红色，则表明牙髓处于不健康的状态。

关于断冠再接

通常情况下，复杂冠折的患牙牙体组织缺失较多，及时修复牙齿外形对于保证良好的冠部封闭、保持外伤牙的三维间隙显得尤为重要。本病例中患儿家长将牙冠折断的断端带来，要求将断端牙冠复位粘接。但应提前告知家长，断冠粘接可以很好地恢复牙齿外形，但从目前的粘接材料和技术来讲，它还是一种过渡性的修复方法，待患儿成年后常需改用其他的永久性修复方法。

病例小结

①复杂冠折的牙齿不应仅以露髓时长、露髓孔大小评判牙髓状态，更应注意牙根发育程度以及是否伴有移位性损伤对牙髓预后的影响。

②对复杂冠折的年轻恒牙应采取保存活髓治疗，准确判断牙髓的炎症状态是临床操作的重点。

③复杂冠折的年轻恒牙还应重视及时的外形修复，以保证良好的冠部封闭和维持三维间隙

END