《自然·医学》：液体活检又立大功！ctDNA或能指导晚期肠癌抗EGFR再次治疗

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目前，治疗晚期结直肠癌（mCRC）的药物相对有限。

如日中天的免疫治疗，在黑色素瘤、肺癌等恶性肿瘤中取得了令人鼓舞的疗效，但在大部分的mCRC中（绝大部分mCRC为微卫星稳定类型，对PD-1/PD-L1治疗疗效欠佳）只能望洋兴叹。

mCRC的系统性治疗以化疗，抗血管内皮生长因子受体（VEGFR）和抗表皮生长因子受体（EGFR）等靶向治疗为主，五年生存率不足15%[1]。十几年前，以西妥昔单抗和panitumumab为代表的抗EGFR疗法，给RAS基因野生型的mCRC患者带来了较大的生存获益，但是大部分患者会在1年左右出现继发性耐药。

有研究表明，mCRC耐药的主要原因有两个：一是EGFR下游信号通路的激活性突变（主要为RAS基因继发性突变），二是EGFR蛋白胞外段结构域发生突变，导致EGFR和抗体的结合力显著下降[2-4]。

当前克服抗EGFR继发性耐药策略面临三大挑战：第一，如果不做肿瘤活检，患者复发的机制很难明确；第二，导致抗EGFR治疗失败的继发性突变，主要存在于KRAS，NRAS，BRAF蛋白结构上，该结构很难设计出相应的靶向药物；第三，后线治疗患者对于治疗毒性的耐受程度下降。因此目前临床上通常使用化疗+抗VEGF作为后续的治疗方案选择。

之前有研究发现，在抗EGFR治疗失败的患者外周血中ctDNA中，可检测出与耐药性相关的KRAS基因突变克隆，而该耐药突变在停止使用抗EGFR治疗后，会逐渐减少甚至消失[5]。这个研究说明，此类患者可能重新获得了对抗EGFR药物的敏感性，后续再次接受抗EGFR治疗可能会存在一定的获益。

在临床实践中，前期抗EGFR失败后的人群中，经验性的再次抗EGFR治疗，客观反应率（ORR）大概为8%-20%[6-8]。既然前期研究发现ctDNA可以反映患者耐药基因突变的动态变化情况，那么使用ctDNA指导前期对抗EGFR治疗有反应但后续出现继发耐药的患者用药，是否可以进一步提高再次抗EGFR治疗的客观反应率呢？

为验证上述设想的疗效和安全性，由意大利都灵大学Alberto Bardelli领衔的研究团队，开展了一项多中心、开放标签、单臂、2期临床试验（CHRONOS研究）。相关研究结果于近日发表于《自然·医学》杂志上[9]。

CHRONOS研究共筛选了52名晚期结直肠癌患者（原发肿瘤为RAS和BRAF基因野生型，入组临床试验前接受过抗EGFR治疗并取得反应，后续出现疾病进展的晚期结直肠癌患者），其中16名患者因ctDNA存在RAS/EGFR/BRAF耐药突变而排除出组。最终有27名患者纳入研究（9名患者因其他原因筛选失败），并接受panitumumab单药治疗。

疗效分析显示30%的患者达到了PR（部分缓解），68%的患者达到疾病控制（DCR），该疗效和标准的3线治疗相比具有显著的优势，同时展示出可控的安全性。

总的来说，这个研究为ctDNA指导晚期mCRC患者再次抗EGFR治疗提供了新的证据。

论文首页截图

让我们一起来看看CHRONOS研究吧。

为了精准的预测血液中ctDNA RAS/EGFR/BRAF耐药突变的存在/消失，可以用来指导抗EGFR的再次治疗，CHRONOS研究将血液中ctDNA RAS/EGFR/BRAF耐药突变无法检测出的人群定义为ctDNA零突变。

如下图所示，这个研究共筛选了52名患者，其中16名患者携带有RAS/EGFR/BRAF耐药突变被排除在外。在剩下的患者中，有9名患者因其他原因筛选失败，最终只有27名患者被纳入这个研究。

研究流程图及耐药突变

在这27名患者中，大部分入组前已接受3线以上抗肿瘤治疗，最常用的抗EGFR治疗是panitumumab（15/27，55%），主要在一线治疗阶段和细胞毒药物联合使用（21/27，78%）。而且所有的患者均为微卫星稳定型（MSS）肿瘤。

这个研究的主要研究终点为ORR，次要研究终点为无进展生存（PFS）和总生存（OS）。ctDNA检测与panitumumab再次治疗之间的中位时间间隔为21天（范围：9-44天）。

在研究期间，27名患者中，有8名患者达到PR（根据RECIST 1.1标准确认6个，未确认2个），ORR为30%（95% CI：12-47%），中位缓解持续时间为17周。

疗效图

此外，27名患者中有11名（40%，95%CI：24–59%）达到了稳定的疾病（SD），11名患者中有9名（82%）持续了4个月以上。因此，共有17例患者获得疾病控制（定义为PR的患者加SD持续时间超4个月的患者；63%，95%CI：41-78%）。

考虑到这些患者入组前接受的治疗线数较多（中位治疗线数为3线），该疗效数据和标准三线治疗相比，可以说是非常的卓越了。

从安全性上来看，在至少接受过一次panitumumab治疗的32名患者中，没有报告5级不良事件；在32名（22%）患者中有7名观察到3/4级毒性。最常见的严重不良事件是皮疹（3/32例，9%），毛囊炎（2/32，6%），甲沟炎（1/32，3%）和皮炎（1/32，3%）。由于3级皮疹、毛囊炎、皮疹和皮炎，32例（9%）患者中有3例需要减少剂量和延迟治疗，没有因不良事件而导致的永久性治疗中断，也没有患者要求的治疗退出。

从先前抗EGFR治疗到本研究开始的时间间隔与疗效

根据之前的治疗经验，上一次抗EGFR治疗到再次抗EGFR治疗的时间间隔，可能对疗效有显著影响。然而，这个研究发现，治疗的时间间隔和疗效无关。

从上图可见，本研究中的患者中位治疗时间间隔为11.5个月。这也进一步证实，RAS/EGFR/BRAF基因突变状态，才是再次抗EGFR治疗的主要疗效预测标志物。

抗EGFR再次治疗前后血液及组织基因突变情况

虽然再次抗EGFR治疗取得了不错的疗效，但是大部分患者还是会再次出现疾病进展。为了研究再次耐药的机制，研究者通过高通量测序（NGS）分析了再次抗EGFR治疗前后的组织及血液基因突变情况。

在能够取得标本的全部21名患者中，测序结果显示，大多数患者（15/21，71%）会出现至少一个以前抗EGFR治疗耐药相关的基因改变。

进一步分析发现，在panitumumab再次治疗中发现的最常见的耐药机制是EGFR，KRAS和NRAS基因的突变或扩增，这些突变发生于10例（48%，10/21）患者中。其中KRAS和NRAS的突变主要发生在61号外显子。此外，在4名患者中发现了PTEN无义突变，在3名患者中检测到MET扩增。有趣的是，10例（48%，10/21）患者中，至少发现了两种可能对抗EGFR治疗产生耐药性的改变。

因为mCRC患者的生存期相对较长，而治疗的药物相对有限，因此有30%的患者不可避免地选择已使用过的药物。

当然，作为一个2期临床研究，CHRONOS研究还是有一些需要改进的地方，比如RAS/EGFR/BRAF的3基因检测对于预测疗效还是有限的，研究者建议后续可以加入ERBB2/MET，MAPK基因。其次本研究没有直接与标准的后线治疗进行对比，结论还需要更大样本量的对比性研究来进一步验证。

不过，相比于经验性的再次选择前线已使用过的药物，Bardelli团队的这个研究第一次利用ctDNA检测基因突变技术，前瞻性的指导治疗决策的选择，意义重大。

参考文献:

1, Siegel, R. L., Miller, K. D., Fuchs, H. E. & Jemal, A. Cancer statistics, 2021. CA Cancer J. Clin. 71, 7–33 (2021).

2, Misale, S. et al. Emergence of KRAS mutations and acquired resistance to anti-EGFR therapy in colorectal cancer. Nature 486, 532–536 (2012).

3, Arena, S. et al. Emergence of multiple EGFR extracellular mutations during cetuximab treatment in colorectal cancer. Clin. Cancer Res 21, 2157–2166 (2015).

4, Di Nicolantonio, F. et al. Wild-type BRAF is required for response to panitumumab or cetuximab in metastatic colorectal cancer. J. Clin. Oncol. 26, 5705–5712 (2008).

5, Siravegna, G. et al. Clonal evolution and resistance to EGFR blockade in the blood of colorectal cancer patients. Nat. Med. 21, 795–801 (2015).

6, Mauri, G. et al. Retreatment with anti-EGFR monoclonal antibodies in metastatic colorectal cancer: systematic review of different strategies. Cancer Treat. Rev. 73, 41–53 (2019).

7, Cremolini, C. et al. Rechallenge for patients With RAS and BRAF wild-type metastatic colorectal cancer with acquired resistance to first-line cetuximab and irinotecan: a phase 2 single-arm clinical trial.JAMA Oncol. 5, 343–350 (2019).

8, Martinelli, E. et al. Cetuximab rechallenge plus avelumab in pretreated patients with RAS wild-type metastatic colorectal cancer: the phase 2 single-arm clinical CAVE trial. JAMA Oncol. 7, 1529–1535 (2021).

9, Sartore-Bianchi A, Pietrantonio F, Lonardi S, et al. Circulating tumor DNA to guide rechallenge with panitumumab in metastatic colorectal cancer: the phase 2 CHRONOS trial. Nat Med. 2022 Aug 1. doi: 10.1038/s41591-022-01886-0. Epub ahead of print

责任编辑丨BioTalker