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浙江省温州市第二医院 施小平 “固瘕”出自《伤寒论·辨阳明病脉证并治》第191条：“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足瀐然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬而后溏，所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。”描述了阳明中寒欲作固瘕之证及治疗方法。但对固瘕之症状与治法、方药却无描述。对固瘕的涵义，历来注家有不同的看法，或认为是腹中寒实（寒积）症瘕之类，或认为是泄泻。 笔者追溯其发病原因及机制，并结合临床观察发现，固瘕证可称之为“寒结旁流”证。本文就此问题探讨于次。 1 病因病机 “寒结旁流”证，其临床表现为腹泻与燥屎内结同时出现，是由于便秘导致粪块嵌塞于直肠腔内难于排出，但有少量水样粪质绕过粪块自肛门流出，而形成假性腹泻，其病因病机为寒结阳明。最早描述此病证的是吴又可，他在《温疫论》中说：“热结旁流者，以胃家实，内热壅闭，先大便秘结，续得下利纯臭水，全然无粪，日三四度，或十数度，宜大承气汤，得结粪而利立止。”仔细推敲不难发现，内热壅闭，致成热结旁流。而“阳明病，若中寒者”，中寒而胃家实，即为“寒积”、“寒结”也可致旁流证。 钱天来在《伤寒溯源集·阳明上篇》提出了“愚以固瘕二字推之，其为坚凝固结之寒积可知，岂可但以溏泻久而不止为解？”其答案应该是固瘕证，是燥屎与泄泻并存的一个病证，即寒结旁流证。 2 证与病的关系 固瘕证并非都要从伤寒热病传化而来，在诸多疾病发生发展过程中均可并发本证。凡阳虚体弱之人，阳虚而阴寒内生，留滞于肠胃而凝阴固结，或感受寒邪，饮食所伤，过食生冷，导致寒结阳明发生固瘕证。所以，只要掌握固瘕证发生发展的实质和规律，仔细观察，临床并非少见。 据本人多年临床观察和统计的资料来看，本证在慢性病住院患者中较为多见，患者一般都有相关的慢性基础病史，常见的有慢性便秘（尤其是老年性便秘）、慢性肠炎、结肠炎、溃疡性结肠炎，或因老年慢性肺气肿、严重营养不良、全身衰竭、肠麻痹等。由于肠壁平滑肌、提肛肌、膈肌和腹壁肌无力，而使排便困难从而导致假性腹泻。 另外，腹部手术后患者，特别是一些老年患者，本身体质较虚弱，加上手术的创伤，或多次手术，或术后肠粘连、肠梗阻等原因，也可并发本证。 甲状旁腺功能亢进，或甲状腺功能减退和垂体前叶功能减退，或糖尿病并发神经病变等内分泌、代谢疾病均可导致肠的动力减弱而发本证。除了这些相关的基础疾病外，另外一些医源性的原因也应引起医家的重视，如慢性病患者长期服用某种药物和化学制品、抗生素的反复使用，使肠道菌群失调，或滥用泻下药，或依赖灌肠，使肠道的敏感性减弱而发病。 3 治疗《伤寒论》第194条承接第191条指出，阳明中寒者禁用下法，若误用攻下，则胃阳衰败，浊阴之气上逆，可发生哕逆之变证。 笔者理解，中寒者是禁用寒下法，或未成阳明腑实证，禁用下法。正如《金匮要略释义》所述“寒实内结，阳气已伤，是邪实正虚的局面，与承气汤证的纯为邪实者不同。”况且病情发展到了已作“固瘦”阶段，用温中健运法无法改变其本虚邪实的危重状况，只有温下法才能拨乱反正。 治疗方剂常取温下法的代表方…大黄附子汤。 本方出自《金匮要略》，为寒实内结之证而设。方中附子温肾壮阳，大补真火，以破阴解凝，并有镇痛作用；大黄泻积通便以荡实，二药合用，则寒积可除；且大黄得附子镇守真阳，则阳气不致随下而亡脱。细辛温经散寒，既可助附子温阳，又可协附子镇痛。但由于阳明寒实证与寒结旁流证又有病理程度上的不同，故加泻水逐饮、消肿散结之甘遂，活血祛瘀之桃仁、当归，使功效更全面。方中六味药又可拆解为三张药鼎方，皆以大黄斩关夺将，推陈致新，但配附子、细辛破阴散寒，配甘遂驱湿利水，配桃仁当归活血祛瘀之不同。今合而用之，其力更峻。固痼证的治疗目的，不仅仅是攻下寒结，还应包括恢复正常肠道传输功能。所以峻下之剂，中病即止，而后则可采取温补脾胃之法，方常取附子理中汤或参苓白术散随证加减。 4 病案举例 男，73岁，1998年8月7日就诊。腹胀、腹痛伴 腹泻155d。3d前门诊以“直肠占位，直肠癌？腹泻原因待查＂收治。诉2周前突起腹饱胀隐痛，伴大便如水样泻，量少不畅，秽臭不堪，日解20多次，饮食大减，进食即吐。当地医院拟诊断为直肠癌。 入院检查：大便隐血＋＋，脓液＋，红细胞 /hp脓细胞 /hp。腹部B超示：①直肠占位（大小约 56mx43mm低回声团块）②腹腔少量积液，不全性肠梗阻存在。 腹部X线平片示：中腹及下腹部见多个散在肠腔小液平，并有轻度扩张。 腹部CT 提示：直肠上段癌占位可能。刻见患者神疲乏力，坐卧不安，四肢不温，舌质淡苔白腻，脉弦紧。 腹诊：腹胀满，按之拘紧，降结肠与乙状结肠处扪及肿块，质硬，固定不移，压痛不明显。 诊断：热结旁流证?但与患者谈话中得知，曾在当地一老中医处就诊，曾用大黄、芒硝等药下之，无效。此乃寒、湿、瘀三者杂结而致旁流。 治则：急投仿仲景大黄附子汤、大黄甘遂汤之意化裁：大黄（后入 10g， 附子 15g，细辛 5g， 甘遂（吞）2g当归 5g， 桃仁 12g。 水煎服。嘱每隔10min服10ml，以防呕吐。服上药1h后，患者肠鸣如雷，约3h后开始排大量矢气，随后排便。共如厕5次，燥屎与清水俱下。开始解羊屎样粪便，量甚多，色黑，秽臭不堪，最后排水样便。排便后顿觉腹中豁朗，诸症随之缓解，感口干饥饿，嘱进食稀粥适量。 8月8日复诊，患者精神佳，无不适，腹平软，无压痛，全腹未及肿块。峻下之剂，中病即止。 给附子理中汤加味： 附子 10g，党参 30g白术 12g干姜 3g，当归 3g，甘草 3g。水煎服，日1剂，连服5剂。8月20日结肠镜检查：进镜顺利至末端回肠，诊断：慢性结肠炎，结肠溃疡，结肠息肉。排除结肠占位病变。8月23日复查大便：阴性。 出院后随访3年无复发，大便基本正 常。 山东中医杂志2004年6月第23卷第6期 |
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