治疗梅核气（慢性咽炎）几个常用方剂的区别

2022.8.13

百日筑基第二十三天

看到几个公众号都发了“桔梗四药”治疗梅核气，这个桔梗四药是已故京城四大名医施今墨老先生常用的对药。那么这个四药治疗梅核气和半夏厚朴汤有什么区别呢。梅核气多数人认为其主要病机为痰气互结。

梅核气：是指咽中异物感，如有梅核梗阻，咯之不出、咽之不下。咽中梗阻感多在吞咽动作时，尤其是在吞咽唾液时感觉明显，吞咽食物时反而无异常感觉甚至会有所缓解，检查咽喉部或邻近器官并没有器质性病变。多与情绪有关。相当于现代医学的慢性咽炎、咽异感症、咽部神经官能症、癔球症。

一、半夏厚朴汤

半夏厚朴汤出自《金匮要略》：妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。

半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）

分析药物组成

半夏：辛温，降逆袪痰，它能够化痰

厚朴：苦辛温，能燥湿化痰，宽胸行气，也有降逆作用。助半夏降逆化痰。

茯苓、生姜也主要是针对痰来，生姜，辛温，温中化饮，茯苓，甘淡能健脾除湿，消除生痰之源。

紫苏叶，辛温，宽中下气，化痰止呕。

全方辛苦合用，辛以行气散结，苦以燥湿降逆，使郁气得疏，痰涎得化，则痰气郁结之梅核气自除。所以半夏厚朴汤治疗痰饮上逆于咽喉，导致气机不畅的梅核气。痰气互结重点在治痰。

病案

​

张某，女，41岁。

自觉咽喉部位有异物梗阻难忍，欲吞不下,欲吐不出，堵塞憋闷，或伴胸满，时时嗳气，诸症以午后为甚。左脉沉右脉弦滑。

此属痰凝气郁，肺气不利之证。半夏15克,厚朴15克，生姜10克，茯苓15克，紫苏10克，桂枝9克。

服药五剂后，异物梗阻感减轻，因其舌质红绛而减去桂枝，加竹茹12克，竹叶6克，灯芯草1克，又服五剂而愈。(刘渡舟医案)

二、桔梗四药

桔梗：辛苦平，开宣肺气，化痰利咽。

薤白：辛苦温，通阳散结，行气导滞。

杏仁：苦温，​泄降气、止咳平喘之功。

枳壳：行气宽中、除胀之功效

施氏对药“桔梗四味” 治胸膈满闷，痰气不畅，是“采用桔梗之升，杏仁之降，薤白之开，枳壳之导”，宣降肺气，利咽散结，行气导滞，宽胸除满，气机升降正常，气行则痰行。桔梗四药治痰气互结，重在治气。

病案一

王某，女，32岁，于1998年5月11日就诊。自诉二天前，因与朋友发生囗角，自觉胸满不舒，始则咽喉有痰难咯，继而如食物滞留在咽部，并伴有声音嘶哑。舌苔稍腻，脉弦。辨证为气郁痰结，予“桔梗四味” 增益。

处方：桔梗12克，杏仁9克，枳壳10.5克，薤白9克，香附9克，半夏12克，旋覆花（布包）9克。3剂，水煎服，分早晚2次服，药尽病除。

病案二

张某某，女，58岁，于2001年10月6日就诊。因家庭纠纷，情志不遂，胸满气逆，咽喉不适，如有异物梗阻。诸医用疏肝理气等治法，咽梗不适未减。自诉咽部如有大枣样异物，曾疑食道病变，做钡餐透视，无阳性发现。同时伴有咳嗽吐痰，舌淡苔腻，根部略黄，脉弦滑。辨证为气郁痰结，仍用“桔梗四味” 加味，处方与上例同，3剂，水煎服。药后自觉异物缩小。二诊加生牡蛎20克，继服3剂，诸症消失。

三、苓桂术甘汤

《伤寒论》第67条：伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

茯苓（四两） 桂枝（三两） 白术（三两） 甘草（二两）

​此方证，为桂枝甘草汤加茯苓白术而成，桂枝甘草降冲镇悸，茯苓白术，祛水饮，全方治水饮上冲。

苓桂术甘汤治疗梅核气是学习佳明师父的医案。水饮上冲于咽喉，导致咽喉气机不畅而出现梅核气的症状。半夏厚朴汤治痰，不治饮。用之无效。

病案

附佳明师父医案如下

女性，32岁，咽喉异物感、不适已经2年，反反复复的治疗、发作，缓解不甚明显，前面看了用过蛮多方子，四逆散，半夏厚朴汤。

刻诊:咽喉异物感，不适，欲吐，无口干口苦、无鼻塞流鼻涕，纳寐可，二便调，舌胖大，齿痕舌，脉弦细。

中医辨证:水饮上逆，痰饮上冲。

拟方:苓桂术甘汤加半夏，干姜。

茯苓30g，桂枝15g，白术15g，甘草10g，半夏20g，干姜6g，5剂，日一剂，水煎服。

二诊:患者服用后咽喉异物感既然大减，觉得舒畅很多了，要求，继续调理，守上方7剂加陈皮10g。

服用7剂后，咽喉不适感基本没有了，困扰其2年的症状，12剂中药就好了。

四、上焦宣痹汤

此方治疗湿热痹阻咽喉的梅核气

​上焦宣痹汤是出自《温病条辨·卷一·上焦篇》，因为《温病条辨》整本书里面有两个“宣痹汤”，一个在上焦篇，一个在中焦篇，后人为了区分开来，就把上焦篇这个方子命名为“上焦宣痹汤”，把中焦篇的那个方子命名为“中焦宣痹汤”。

条文：太阴湿温，气分痹郁而哕者（俗名为呃），宣痹汤主之。

上焦清阳膹郁，亦能致哕，治法故以轻宣肺痹为主。

【宣痹汤（苦辛通法）】

枇杷叶二钱 郁金一钱五分 射干一钱 白通草一钱

香豆豉一钱五分

水五杯，煮取二杯，分二次服。

【病机要点】

主治：湿中夹热，郁痹上焦。宣透上焦的湿热，清解上焦的郁热。

适用范围：顽固性咳嗽、慢性咽喉炎、湿热性胸痹、心悸、多汗和眩晕的疑难杂病，上焦湿郁有热的很多病证都可以适用。

【辨证要点】

有胸咽自觉痹阻与轻度的郁热现象。具体如下：

（1）自觉咽梗或喉阻，局部有微痛，或有漫肿暗红，或咽干不欲多饮；

（2）自觉胸闷不舒，或有微咳不爽，或胸微痛，或有喜深透气或叹气；

（3）常喜咳咔清嗓，有痰感，但咳咯不爽，痰白而粘稠不易咯出（因为痰在焦膜里面，不在气管里面，所以固着在那，很难搞出来，也是病在焦膜的一个特点）；

（4）舌象、脉象不一定有突出改变，比较常见的是：舌质稍暗红，舌苔薄白腻；或脉两寸独沉，或一寸沉而另一寸浮。（如果两个都浮，那可以考虑下银翘马勃散）

鉴别要点：

与外感风热相较，经脉、表证不典型；与心肺脏病比较，里证不突出；多属与上部胸膜比邻兼涉之症，具体如下：

（1）或有寒热外症，但并不显著；或微发热而不恶寒，但口不渴；或微恶寒而不发热；

（2）或有咳喘，或有心悸，但均不严重；或看似急重，但心肺并无显著器质性改变；

（3）或与外感史有关，但多为后遗症，久久难愈。

加减化裁：

（1）湿兼风热而发热咽痛者，可合银翘马勃散；

（2）湿兼风寒而恶寒头痛者，可合小柴胡汤；

（3）湿兼痰阻而胸脘痞满者，可加温胆汤；

（4）兼热较重而胸中烦热者，可并用栀子豉汤等。

只要有喉咙的干痒痛、咽部异物感、有东西堵住的感觉（非实物阻塞）、咽痒导致咳嗽、喉咙有痰粘着出不来、喜欢清嗓子这些症状，包括条文提到的因咽喉刺激引起的打嗝、想呕等情况，都可以用上焦宣痹汤。

       【郁金】

辛、苦，气寒。纯阴之品。宣，形气解郁；泻，凉血破瘀。

【枇杷叶】

味苦，性平无毒。主除呕和胃，解渴止嗽，下气清痰。

【射干】

味苦，微寒。利咽喉而开闭塞，下冲逆而止咳嗽，最清胸膈，善扫瘀浊。

【通草】

味辛，平。主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍、血脉、关节，令人不忘。

行血脉之瘀涩，利水道之淋癃。

通利九窍，可以通喉痹，利水道。——上下疏通（主要是往下通）

【淡豆豉】

味苦，寒，无毒。主治伤寒头痛寒热，瘴气恶毒，烦躁满闷，虚劳喘吸，两脚疼冷。又杀六畜子诸毒。

调和脏腑，涌吐浊瘀。

解表，除烦。

发汗解肌，调中，治风温症懊憹。

上焦宣痹汤的整体配伍作用分析：

咽喉这块的问题，就是要上下疏通，不要发生拥堵，这是基本治则。《黄帝内经》讲“一阴一阳结谓之喉痹”，这块的各种邪气，病理产物绞结在一起是很常见的，病机不单一。

郁金，既能形气又可破瘀，局部的气郁血瘀都可以清理。枇杷叶，下气清痰，可以把气往下顺，又可以祛痰。射干，开喉痹，降冲逆，扫瘀浊。通草，通利九窍，可以通喉痹，利水道，局部的水湿之邪可以往下疏通。淡豆豉，有轻度发汗作用，又能除烦闷。

局部的气郁、痰阻、血瘀、水湿都有了处理，再上下疏通，中间开喉痹。加上郁金、枇杷叶都有凉润作用，可以对抗局部的干痒症状，咽喉不能燥。

枇杷叶、淡豆豉的组合：一个气机往下走，加祛痰。一个往外发散，还能护胃和中。一升一降还可调中的组合，甚好。

临床上用于感冒、鼻炎（鼻后滴流）、咳嗽、咽喉炎、梅核气、甲状腺问题、颈椎问题、食管炎等都有机会。

​               ——摘自公众号远志会

病案

龚某某，男，73岁，2004年12月23日就诊。

主诉：反复咳嗽3个月。初因受凉，引发急剧咳嗽，无寒热，查血象无异常。胸透：肺纹理增粗。曾服麻杏甘石汤止嗽散之类，咳嗽略减，近期因食油炸食品再度加重。服用前方及罗红霉素、甘草片等效也不佳。

现症见：咳嗽，呈阵发咳甚微有脸部发热，咽略痒不痛，痰少而色灰白，吹风咳也加剧，但身无怕冷，二便、眠纳均可；舌色稍红，苔白稍厚，脉略弦、关旺寸部不足；咽稍红，扁桃体不肿。

此为感冒流连，属肺有风痰兼上焦湿邪郁热，故治疗在疏风宣肺化痰的同时，还须舒气透湿清热，以上焦宣痹汤合止嗽散加减：郁金15g，白通草5g，枇杷叶、射干、荆芥、白前、陈皮、百部、紫菀、连翘、银花各10g，桔梗6g。

服7剂后，咳嗽大减近除，痰反易出而量相对增多，为上焦气开邪出、痰湿未净的应有反应，以杏苏散合千金苇茎汤4剂理气化痰善后而愈。