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提起梅核气，很多不学医并不知道这是什么病。这里大略介绍一下。梅核气自觉咽喉有异物梗塞感，咽之不下，咯之不出，或上下游走不定，或于某处固着不动。症状轻重变化频繁而无规律。对饮食无影响，一般在进食、工作、学习、谈笑等精神移注他处时，异物梗阻症状明显减轻乃至消失。多见于中年女性。不少患者情绪欠稳定，恐癌多疑。 简单一句话，类似咽炎，但是不是。就是情志疾病，抑郁症，癔病，或者官能症等范畴。最早记录这个症状大概汉代《金匮要略》妇人杂病篇。 学过伤寒论大都知道半夏厚朴汤。 半夏厚朴汤 《千金》作胸满，心下坚，咽中帖帖，如有炙肉，吐之不出，吞之不下。 半夏一升，厚朴三两，茯苓四两，生姜五两，干苏叶二两 右五味，以水七升，煮取四升。分温四服，日三、夜一服。 分析本方苏叶半夏厚朴都是偏于温燥化痰湿，茯苓健脾祛湿化痰，用于气郁痰凝证咽喉效果很好。 然而大家知道，气郁则能化火，火灼痰湿则化热变成痰热，就不合适了，或者湿热痰凝也不合适。所以本方有一定机会，但是不是统治梅核气专方。 下边我们学习一下蒲老治疗梅核气案 发表于2011-04-21 1738人已读 张XX，男，42岁，1964年5月27日初诊。 1963年4月起，自觉咽喉不舒畅，渐有梗阻之象，继则食道天突穴处似有堵物，咯之不出，咽之不下，西藏数医院皆疑为肿瘤，心情更加忧郁，据述某些中医认为工作繁忙，劳累致虚，服中药共200多剂，病情亦未改善，自觉梗阻之物增大如鸡子，妨碍吞咽，甚则微痛，不能吃硬的食物，经常大便秘结难解，便秘时伴有腹胀且痛，咽喉更觉不舒，不思饮食，胸部不适，平时常有头晕头痛，形体渐瘦，特来北京诊疗，在某医院检查，已除外食道癌，食道亦未发现其他异常，唯十二指肠有痉挛现象，自觉症状依然如上，近四天未大便，脘腹胀满，伴有嗳气厌食，得矢气较舒，小便黄，工作劳累之后常有心跳心慌，睡眠不实，多梦，1961年曾在新疆手术切除肠系膜囊肿。脉沉弦迟，舌质正红、苔薄白带秽，综合脉证，病属气滞热郁，三焦不利，治宜开胸降逆。 处方：全瓜蒌（打）五钱 薤白三钱 法半夏三钱 黄连八分 炒枳实一钱 郁李仁（打）二钱 川厚朴一钱五分 降香一钱 路路通二钱 姜黄一钱 三剂。 1964年6月1日再诊：服药后喉部堵塞感减轻，肠鸣矢气多，腹胀转松，食欲好转，大便每日一次，量少成形，睡眠略安，脉沉弦有力，舌质正常，秽腻苔减。续调三焦、宣通郁热，以原方加通草一钱，续服五剂。 1964年6月6日三诊：服药后腹胀已除，矢气亦少，小便已不黄，饮食接近正常，唯大便干燥难解，有时只能便出杏核大的黑色粪块，咽部已觉舒畅。脉沉弦细，舌正苔退，原方去黄连加柏子仁二钱，火麻仁（打）三钱，连进五剂。 1964年6月8日四诊：服上药两剂后，大便转正常，精神转佳，若吃硬物咽喉尚有轻微阻滞，因工作关系，明天即将离京，患者自觉病除八九，脉缓有力，舌质正常无苔，郁热已解，肠胃渐和，宜继续调和肝胃，并清余热，嘱将五剂汤药服完后，继续再服丸剂一月，以资稳固，每日上午煎服越鞠丸二钱，以解郁热；每晚用蜂蜜一两，冲开水和匀服，以资阴液。并嘱改善性情急躁，庶不再生此病。 青龙按:蒲老治疗这例梅核气就是典型气郁化热，因此蒲老没有套方选用半夏厚朴汤，而改用瓜蒌薤白厚朴枳实郁金姜黄路路通黄连等清热化痰润肠通便奏效。后加通草再加柏子仁火麻仁等加强润肠通便以泻郁热祛湿。最后越鞠丸等疏肝开郁清热，并心里疏导好言安慰。 何绍奇也是对于化热梅核气自拟一方。绍奇谈医谈到云:我尝于此等证自拟有一方，以清润疏利为法，药用栝楼皮、枳壳、天花粉、川贝、蒺藜、生麦芽、绿萼梅、薄荷等。痰火胶结者，加服礞石滚痰丸6～9g，一日二次吞服。此方用火硝、煅礞石化顽痰、老痰，大黄、黄芩清热泻火，沉香行气开郁，上病下取，得效甚捷。 何绍奇跟蒲老老乡，也曾专门拜访过蒲老，至于他的思路，是否看到过蒲老这个医案，才拟定出上方也未可知。 《温病条辨》治疗湿温上焦篇记载一方宣痹汤。 原文:太阴湿温，气分痹郁而哕者（俗名为呃），宣痹汤主之。 上焦清阳 郁，亦能致哕，治法故以轻宣肺痹为主。 宣痹汤（苦辛通法） 枇杷叶（二钱） 郁金（一钱五分） 射干（一钱） 白通草（一钱） 香豆豉（一钱五分） 水五杯，煮取二杯，分二次服。 青龙按:本方原本治疗气分闭郁而哕，因其中有射干利咽喉祛痰涎，豆豉宣郁上升，枇杷叶降逆下降，一升一降宣透闭郁之气机，再加郁金芳香疏肝解郁理气，通草利湿。 移治梅核气属于气郁湿热咽喉不利正好符合。我正是学习江西姚梅龄老，伍炳彩老医案才知道本方功效，临床应用治疗梅核气效果极佳。 考临证指南医案呃篇第一案即是本方看原文： 某 面冷频呃。总在咽中不爽。此属肺气 郁。当开上焦之痹。盖心胸背部。须藉在上清阳舒展。乃能旷达耳。（肺气郁痹） 不知道谁写的肺气郁痹，有道理。可供参考！ 枇杷叶 炒川贝 郁金 射干 白通草 香豉 只是叶天士比吴鞠通多了一味川贝。治呃，从肺治，叶天士一大发明，即是现在教科书也没有从肺论治呃逆。吴鞠通整理以后订方名宣痹汤。 姚梅龄宣痹汤医案 陈xx，女，19岁，知识青年。1973年12月8日初诊。患者幼时即发现扁桃体肥大，经常发作急性咽痛，故于73年3月份在某院做了扁桃体摘除手术。术后虽然未再发作急性炎症，但一直感咽部不适。曾多次服抗菌素和“养阴清热”的中药，未见好转。现患者自觉咽干微痛，喉痒咳嗽，咽中似有物阻，咯之不出、吞之不下，晨起咯少量灰色痰，胸略闷，口不渴，二便如常，脉略弦滑、右沉，舌质偏红，苔薄白，咽部轻度充血潮红，未见明显的疤痕组织，咽后壁粘膜肥厚，有散在颗粒状淋巴滤泡隆起。诊断：痰湿郁热，痹阻胸咽（慢性肥厚性咽炎）。处方：川郁金12g 枇杷叶12g射干9g 通草1.5g 杏仁10g芦根6g 浙贝母10g共服药十四剂，诸症基本消失，咽部检查除发现少量突起的淋巴滤泡外，余已正常。守方继服七剂,其病告愈。76年底随访,一直未复发。 国医大师伍炳彩应用本方合银翘马勃散名清开宣郁汤。 组成：银花10克，连翘10克，射干10克，郁金10克，枇杷叶10克，通草3克，牛蒡子6克，马勃6克，淡豆豉10克。 主治：湿热痹阻上焦。咽红或咽喉肿痛、咽部梗阻感，胸闷，气闭，心悸，心烦，甚则躁狂，或恐惧胆怯，耳鸣，夜寐不安，舌红，苔黄腻，脉寸浮。 常用加减：本方是《温病条辨》中银翘马勃散与上焦宣痹汤结合而成，乃笔者总结多年临床经验而成，取效颇丰。如痰饮较甚者，加茯苓、杏仁、甘草宣肺化饮；若舌质偏暗，设下经脉曲张，心脉瘀血者，加丹参，田七，琥珀以活血化瘀，若胸痛于用手捶，得温饮则舒，则加旋复花，茜草，葱白，温痛经脉，活血化瘀。如肝血不足而致虚烦不得眠者加酸枣仁汤养肝血安神，如女子更年轻出现悲伤想哭着，加甘麦大枣汤益气养阴。失眠合脏躁案 高某，女，79 岁。2009年12月21日初诊：失眠，彻夜不眠，夜间燥热，不欲盖被，无汗，眼睛畏光，烦躁，易发脾气，悲伤想哭，口干，口粘，咳嗽，无痰，纳差，大便干结，一日一次，小便正常，舌暗有瘀斑，苔黄腻，脉弦寸浮，辩证为肝经湿热，拟龙胆泄肝汤加味： 处方：龙胆草8克，焦栀子8克，黄芩10克，通草3克，泽泻10克，车前子10克，柴胡10克，甘草6克，当归10克，生地10克，浮小麦10克，大枣6枚，火麻仁10克，蜈蚣一条，夜交藤10克，七剂。 2009年12月8号二诊：药后症平，舌暗苔薄黄，脉弦寸浮。予酸枣仁汤合甘麦大枣汤原方：酸枣仁10克，川芎10克，知母10克，甘草6克，茯苓10克，大枣6枚，浮小麦10克，七剂。 2009年12月15 日三诊：药后症平，仍寐差，夜间燥热，易发脾气，悲伤想哭，口干，口渴，口粘，咽部有痰，难咯出，咽红，舌暗，苔白稍厚，脉弦寸浮。投清宣开郁汤加减： 处方：金银花10克，连翘10克，射干10克，马勃10克，牛蒡子10克，法半夏10克，竹茹8克，枳壳10克，陈皮10克，茯苓10克，甘草10克，生姜3片，大枣6枚，浮小麦10克，酸枣仁10克，夜交藤10克。七剂。 2009年12月22日四诊：药后睡眠、精神、夜间燥热、悲伤想哭等症状均好转，舌质暗，苔稍黄腻，脉弦寸尺浮。效果不更方，守原方加蚕沙，木瓜，再服七剂。 患者后来坚持服药一月余，笔者基本按上方稍有加减，失眠，脏躁症状基本痊愈。 按：此案先后服用龙胆泻肝汤、酸枣仁汤合甘麦大枣汤未获效，后追问得知患者咽喉不利，查咽喉色红，方知此乃湿热蕴结上焦咽喉，影响心神所致，兼有中焦湿热，投清宣开郁汤加减而获效，当知医者临证当审症仔细，方能取得意想不到的效果。 下边看我临床用宣痹汤湿热，杂病等治验医案。 案一:刘某，女，69岁，前天晚上高烧，咽部异物感，偶尔咳嗽几声，胸胁涨痛，胸闷乏力。口干口粘喝水多。出冷汗，怕冷怕风，小便黄，大便可。既往胰腺炎病史。目前38.6。服用西药退热。 分析:湿热内蕴，气机闭郁，以宣痹汤，甘露消毒丹合方加减: 藿香10克，苏叶10克，桔梗10克，旋覆花10克，香附10克，郁金10克，淡豆豉10克，连翘15克，射干10克，通草6克，枇杷叶10克，竹叶10克，滑石20克， 2剂日一剂，日三次口服。 后追访两剂后热退未见反复愈。 案二:石某男30岁 前胸闷一个多月，吃饭时发作多，偶尔打嗝，前胸痛，近几天咽部异物感，有痰，偶尔咳嗽，尿黄，睡眠可，饮食可。大便粘，偶尔便颜色深。 五剂日一剂 二诊:前胸闷这个情况吃饭时减轻，打嗝也少了，胃酸，前胸痛，脖子痛，锁骨痛，近几天咽部异物感，有痰，偶尔咳嗽，黄痰，晨尿微黄，睡眠可，饮食可。大便粘，偶尔便颜色深。 五剂日一剂 三诊:上方服完，好转。间隔十天又来。 胃反酸，胀痛，咽哑，走路有虚汗，口干口渴喝水多，三四天，左侧肩膀痛，胸闷气短乏力偶尔有一年，胃部不适自觉咽部有异物感，大便发粘，尿黄。有虚汗。 郁金10克，淡豆豉10克，射干10克，枇杷叶10克，吴茱萸2克，黄连6克，沙参15克，麦冬10克，苏子10克，莱菔子15克，神曲10克，通草6克，竹叶10克， 五剂日一剂 四诊上方服完有效。停药，间隔一月又有反复。 当时见证:胃部不适一个月，胀痛，咽哑，口干口渴喝水较多，左侧肩膀痛，昨晚胸闷气短乏力心慌，胃部不适自觉咽部有异物感，今天右侧胁部闷痛，腿沉，睡眠多梦，饮食可，大便正常偶尔日二，尿微黄。 川楝子10克，郁金10克，淡豆豉10克，桔梗10克，射干10克，枇杷叶10克，太子参15克，麦冬10克，石膏30克，山药15克， 半夏10克，竹叶10克，葛根20克，秦艽10克，桑枝30克，炙甘草6克， 六诊:服完上方即可来诊。胃酸，胃胀痛，咽哑，口干口渴喝水不多，左侧肩膀痛阵发性（比原来少了），胸闷（吃饭时有），心慌没了，咽部有异物感，今天右侧胁部闷痛没有减轻，腿沉好点，睡眠多梦（三点必醒），饮食可，大便偶尔日二（有点稀），尿黄。 川楝子10克，元胡10克，郁金10克，淡豆豉10克，桔梗10克，射干10克，枇杷叶10克，吴茱萸2克，黄连6克，竹茹15克，枳壳10克，葛根20克，秦艽10克，桑枝30克，甘草6克， 五剂日一剂，早晚分服 按:本案由于患者服药不及时，六诊大概服用两个月，时好时坏，总以宣痹汤加减，泛酸合左金丸，胃疼胀加金铃子散，肩部疼颈椎不适加桑枝秦艽葛根，口干口渴胃火明显加石膏等，效果尚可，患者也比较满意。患者曾说就是服用我的药方奏效。 最后在介绍干祖望老治疗梅核气四个方。 干师常从4个方面论治,一是治六郁。代表方为越鞠丸;二是痰气相凝,代表方为四七汤（半夏厚朴汤）;三是治肝气逍遥散;四是治肝急脏躁,方选甘麦大枣汤。 干师治疗本病,重在心理疏导。现在社会上恐癌者太多一旦喉部不适,有异物堵寒感,便怀疑自己患了癌症或食道癌。其实,咽喉异物感或慢性咽炎是以不进食时异物感,堵塞感明显,进食后诸症消失,甚至反而舒适为特征的。 再一方面,不开药给病人,以避免患者吃药时激发他老是想到药。反而使疾者不易消除心理上的阴影,为此,于师常用焦麦芽,代代花取代茶叶,泡茶饮,效果尚佳。 |
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