两方合用治疗“咽喉异物伴食道阻塞感”

中医药方便 2023-09-23

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《黄志平经方医案集》分享案二十六

患者：某某，男，70岁。初诊时间2023年9月16日。

主诉：咽喉及食道异物感8个月。

现病史：8个月前，患者出现咽喉及食道异物感，于西医院就诊，做了胃镜等检查，医院诊断为慢性咽炎、慢性萎缩性胃炎，治疗无效。

刻下症：频繁清嗓子，咽喉有白色泡沫痰，量少，有时能咯出，有时咯不出。咽喉至整个食道有异物感，似胀非胀，似闷非闷，饮食吞咽时有梗阻感，平素易生闷气，大小便正常。

舌脉：舌淡苔白水滑，脉弦。

诊断与治疗

一诊（2023.9.16）

辨证：气滞痰凝兼上焦郁热

处方：半夏厚朴汤合上焦宣痹汤

用药：清半夏（打碎）20g 厚朴15g 茯苓30g 苏子15g 炙甘草10g 淡豆豉（后下）15g 通草5g 枇杷叶12g 郁金12g 射干6g 生姜9片（7副）

药后反馈：诸证豁然而愈。

医者按

患者得病以来，多次求诊于中西医，做了各种检查和治疗，症状均无改善，心理压力较大，情绪消极。本已放弃治疗，此次服药一周，诸证豁然而愈，使患者对中医中药产生了巨大的信心。

“半夏厚朴汤”出自《金匮要略》，条文为：妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。

半夏一升厚朴三两茯苓四两生姜五两苏叶二两

上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三、夜一服。

本条论述妇人咽中痰凝气滞的证治，后人称为“梅核气”。由于情志郁结，气郁津聚，凝于咽喉，自觉咽中如有一块肉梗阻其间，吐之不出，咽之不下。兼见精神忧郁，胸闷太息等证。亦见于男子。

方中，“紫苏”气味芳香，散郁理气；“厚朴”降气，开凝散结通利痰气；“茯苓”行饮化饮，以澄痰本；“半夏”降气涤痰；“生姜”温中化饮，以去痰凝。

所谓“炙脔”，是中医常用以比喻堵塞咽喉中的痰涎，吐之不出，吞之不下，古人称之为“梅核气”，女性尤其多见。表现为有咽喉中异物感，吞吐不得，情志不畅，胸闷，舌苔白腻，脉弦滑。此证多见于现代医学的咽神经官能症、慢性咽炎。

“上焦宣痹汤”出自《温病条辨·上焦篇》湿温第46条，吴瑭称此方为“苦辛通法”，其原条文谓: 太阴湿温,气分痹郁而哕者,宣痹汤主之。”

枇杷叶二钱郁金一钱五分射干一钱白通草一钱香豆豉一钱五分

水五杯，煮取二杯，分二次服。

“郁金”芳香气窜，为血中之气药，舒气透湿，专开上焦郁滞；“枇杷叶”清凉甘淡，清热而不碍湿，肃降肺气以助调通水道；“射干”性寒昧苦，散水消湿，化痰利咽；“通草”淡渗通经，导湿下行；“豆豉”清香，也助解郁开胃以利运湿。五味相佐，共达宣透上焦湿痹、清解上焦郁热之功。药味平淡，贵在轻灵。

“半夏厚朴汤”和“上焦宣痹汤”均是治疗咽喉梗阻感、咽喉异物感的常用方，都有理气降气的功效，前者偏温，后者偏凉。

此案中，患者“平素易生闷气，脉弦，吞咽饮食有梗阻感”，属肝郁气滞，肺胃之上逆。气阻于上，气不行津，津液不化，梗于咽喉，郁而化热，导致了其它问题。“气郁”是本案的核心。

《丹溪心法》云：“善治痰者，不治痰而治气。气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”

因此治疗选方，以“半夏厚朴汤”为主，“上焦宣痹汤”为辅，重在调气。用“半夏、厚朴、苏子（易苏叶）、枇杷叶”降肺胃之气，“豆豉”清宣，“茯苓、通草”导痰饮下行，“郁金”解郁，少量“射干”清热利咽，体现了“治上焦如羽”的思想。

“半夏厚朴汤”和“上焦宣痹汤”的使用鉴别要点

01.“半夏厚朴汤”证的咽喉梗阻、咯痰与情绪关联比较紧密，时轻时重，且不太能咯出肉眼可见的痰，同时，患者在舌、脉、症状上，热象不明显，偏于太阴寒湿，以气郁气滞为主。

02.“上焦宣痹汤”证的咽喉梗阻、咯痰一直存在，嗓子里有粘痰，不容易咯出，但还是能咯出一些肉眼可见的痰液。它是有形痰湿，但这个痰湿在咽壁内的组织间隙里，刺激咽喉产生粘液来冲刷它，所以可看到有形的痰，但量不多。

临床上，上焦“郁热”的表征：还包括有点心烦、口干、咽喉色偏红，咽后壁有滤泡、或者脉搏偏快，吃辛辣的东西容易咽喉痛等。同时，喜欢咳咯清嗓子，有痰感，但是咯痰不爽，痰白而粘稠不易出（因为痰在三焦膜原里面，不在气管里面，所以固着在那，很难出来，也是病在焦膜的一个特点。可参照江西姚荷生先生的三焦膜腠理论理解学习《三焦膜原理论》）。

从临床经验看,“上焦宣痹汤”可用于治疗湿热郁阻咽喉引起的咽喉疼痛、梅核气；还可治疗湿热郁闭肺络而引起的咳喘；湿热阻痹上焦、肺胃失于清降而引起的呃逆等证，也可治疗盗汗、失眠、心悸等病。