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导读 腹腔镜手术的基本功与开放手术相似而又不同。腹腔镜手术和开放手术的基本操作都包括分离、止 血、缝合。 开放手术是在人眼的３Ｄ效果下进行的；腹腔镜手术是在２Ｄ的显示屏幕中进行。开放手术器械短小，易于使用和掌握；腹腔镜器械较长，操作有难度，且在平面的显示效果下进行，需要更多的练习。 此外，开放手术的助手主要工作是帮助主刀医生牵拉和显露手术区域，相当于主刀医生额外的手，从助手到主刀的过渡相对容易；而腹腔镜手术的助手则需要从“扶镜手开始”，相当于主刀医生的眼睛，再逐步过渡到腹腔镜下操作，从助手到主刀的过渡需要更刻苦的模拟训练。  01 如何做好腹腔镜模拟操作 模拟器的制作 腹腔镜手术和开放手术一样， 有一定的学习曲线。开放手术可以在手术过程中循序渐进的训练，年轻医生从开关切口到辅助主刀医生分离非关键步骤，再逐步过渡到手术的关键步骤。 腹腔镜下绝大多数手术的操作均由主刀医生完成，助手很少能获得实际操作的机会。对腹腔镜操作缺乏实际训练，导致学习曲线延长。 腹腔镜手术基本技能的训练往往从体外模拟器开始，再逐步过渡到体内操作。因此，如何获得一个合适的模拟器对于腹腔镜手术新手来说至关重要。  腹腔镜模拟器 腹腔镜模拟器有很多成品销售，但从经济性和实 用性方面，还是推荐自制简易的模拟器。一来可以通过自制模拟器了解腹腔内构造，二来可以选择不同的材料来获取不同位置、角度和空间下的模拟训练。制作腹腔镜模拟器需要的材料如下：
将纸箱封闭后开孔作为操作器械通道，将电脑连接上摄像头，即可开始腹腔镜的体外模拟训练。如纸箱上开孔不合适或为模拟不同腹腔镜下的场景，可更换新的纸箱。 腹腔镜器械的选购 体外模拟训练所用的腹腔镜器械建议采购与日常手术中相同的手术器械，这样 才能达到与手术相关的手感和腔内操作感觉。不要为了节省而选购便宜而劣质的训练器械。腹腔镜模拟训练所需的器械不多，分离钳、平头钳、剪刀、针持各一把，即可完成大部分的模拟操作。还应该准备一 些缝针和缝线来进行腹腔镜下缝合模拟操作。  雪力腹腔镜器械 模拟器操作训练的内容 模拟器操作训练的内容多种多样，建议从简单到复杂、逐步进行。
体外操作训练总是枯燥无味的，但却是做好腹腔 镜手术必不可缺的一环。建议在进行体外操作训练的同时进行计时，计算自己单位时间内有效的操作数目和成长曲线，同时计时也可以给自己增加训练时的压力，更好地模拟真实手术的操作。 02 如何练好腹腔镜下的基本技术 分离 分离是为了更好地显露，良好的显露是手术成功的前提。 腹腔镜下的显露主要靠术者左手器械和助手辅助器械。 外科通常采用的腹膜外入路手术可依靠气体撑开腹膜和腹腔内器官，可比经腹手术减少辅助Ｔｒｏｃａｒ，术中尽量避免损伤腹膜，充分游离扩大操作空间。  气腹机 如果显露不好，视野不清，容易造成误损伤，止血也相对困难，增加手术难度。 切开、分离、显露这三项基本操作在腹腔镜手术 中相互结合、密不可分。术者的左右手配合非常重要，左手就是自己的“一助”。一台完美的手术跟术者左手的利用率密不可分。 止血 腹腔镜手术的出血应以预防为主。具体的止血措施包括电凝止血、夹闭止血和缝合止血等。不同止血技术需结合术中实际情况使用，这就要求术 者必须准确掌握每种止血方法。只有打牢止血的基本功，才能在术中遇到突发情况时做到临危不乱、从容应对。 ①确切结扎血管是手术安全的基础。 
②止血的关键在于出血点的显露。
缝合 熟练的缝合技术与长期、反复、规范的训练是密不可分的。 拾针、调针是缝合的基础，手术实践前尽量在模 拟器上熟练掌握。 在腹腔镜视野下，因为缺少了手的直接协助，单纯依靠腔镜器械进行缝针的处理显得并非容易，右手持针器的使用需要非常灵活，通过持针器角度的变化对针尖的方向进行调节，以便进行准确 的缝合。 调针可分为“三步法”、“二步法”和 “一步法”：
另外，从手术实际操作中还需要训练吸引器调针，以便应用于出血时的缝合止血，尤其在肾部分切除当中。 夹针的位置和角度也很关键。
需要强调的是，针持夹针时要使用针持的尖部，这样可以更加灵活地控制进针的角度和方向；切忌用针持的根部夹针，一是针持容易损毁，二是方向可控性差。 03 如何用好超声刀 超声刀是腹腔镜最常用的操作器械。超声刀的使用技法包括以下基本动作：  超声刀 断 使用超声刀可以切断、分离组织，保证确切止血，在分离时应尽量采用锐性分离，这样可以减少出血，保持清晰的手术视野； 对于一些较细的血管，可以直接利用超声刀离断血管 对于一些较粗血管的离断应使其居于超声刀的中前部，使用慢凝功能凝切断位置两侧各几秒钟，再从中间切断。 划 类似电刀的使用方法，无血管区域可使用超声刀刀背划开，比如说打开肾周筋膜，分离肾周脂肪囊的腹侧及背侧等。 撑 新一代超声刀刀头设计较为精巧，可作为分离钳精细分离， 将超声刀开口闭合后插入到血管鞘中或血管的后方， 然后撑开，协助分离血管。 拨 同样在处理血管时， 将刀头闭合，感受组织的力反馈掌握好力度，顺着血管的方向可有效地拨开血管周围织，显管；“拨”的动作幅度较小，力度要轻柔。 推 对于疏松的组织间隙例如肾脂肪囊与肾周筋膜间隙可用超声刀和分离钳进行钝性分离。相对于“拨”，推的动作幅度更大。推时应注意寻找组织的触感及力反馈，掌握推的方向、速度及力量。 拧 对于无血管但坚韧的组织，可使用超声刀夹持组织，一边做功一边转动刀头切开，目的是增加张力便于加快切割速度。比如切割肾周脂肪等。理论上超声刀可以确切凝闭和切割最大直径为７ｍｍ脉管。临床实践中，超声刀可以确切闭合肾上 腺动脉、左侧肾动脉表面第二腰静脉、膀胱前列腺交界处血管等，为临床工作提供很多便利。 04 如何做好扶镜手  雪力全高清CMOS超眼摄像系统 腹腔镜手术中扶镜子的助手相当于术者的眼睛， 相当于拍摄电影的摄影师。成为一个好的扶镜手是成长为一名优秀外科医生的必经之路。 一个好的扶镜手应该注意以下环节： 掌握好腹腔镜的方向   雪力高清腹腔镜（5mm上，10mm下） 高清广角，0º/30º/45º视野 常 用 的 腹 腔 镜 镜 头 包 括０°镜 和３０°镜。 ０°镜使用简单，但视野较小，且无法改变角度，只能调整观察方向，现在使用越来越少。 ３０°镜视野范围广， 可根据手术部位的不同调整镜头观察的角度，对扶镜 手的要求也更高。 扶３０°镜时，应根据观察部位的不同调整光纤的方向，同时更换镜身的角度，理论上可以观察到手术的任何部位。在调整光纤方向时，一定要保证镜身始终处于正位（即术者的左手及右手器械 分别位于镜子的左右两侧）。 聚焦手术视野的中心 腹腔镜手术的视野应该放在屏幕的正中心，如同 摄影时的中心构图法，将手术的重点放置在屏幕的中心进行构图，使得主体突出、明确，而且容易取得左右平衡的效果。  腹腔镜手术的重心在于主刀右手的操作器械，如分离操作时将超声刀和剪刀置于聚焦点， 缝合时将缝针置于屏幕中心位置。带给术者和手术观众美的享受。 掌握好腹腔镜的远近 尽量避免在视野范围内出现近景。若在视野中出现近景，腹腔镜对焦和内置光线无法集中于操作区域，影响手术观赏的美感。就像摄影作品中如果出现了近景，会影响聚焦物体的表达。 此外，还要根据术者的操作调整镜身的远近，如术者更换器械或缝合找针时，应将镜身后退，观察全景，方便迅速定位更换的器械或缝针的位 置。 熟悉手术的过程 一个好的扶镜手，不仅要关 注术者正在进行的操作，提供给术者良好的视野，还要了解术者下一步要进行什么操作，以便及时调整腹腔镜的方向，保证手术流畅进行。 总之，包括腹腔镜手术在内任何的外科手术和操 作，都需要勤于练习。所谓“台上一分钟，台下十年功”，只有在台下勤学苦练，多观摩手术，才能在台上游刃有余，缩短腹腔镜手术的学习曲线，最终完成从“模仿、熟练”到“超越、创新”这四个阶段的转变，成为一名微创外科手术的大家！ |
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