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慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）常用抗生素治疗，且通常给药5～7天。鉴于负担沉重，且易于引发耐药，短疗程抗生素治疗值得探究。 近期，发表在《Ther Adv Respir Dis》一项随机临床研究显示，对于AECOPD，左氧氟沙星治疗2天或已足够。 AECOPD定义为COPD症状恶化，其特征是患者的呼吸困难、咳嗽或痰或两者的变化，超出日常的变异，需要改变治疗策略。病情恶化带来重大经济负担，与COPD相关的大多医疗费用都花费于此。这些恶化多是由感染引起，常规做法为抗生素治疗。使用抗生素可降低短期死亡率，并显著减少病情恶化的复发。 大多数AECOPD发作使用抗生素治疗，多达一半被认为是由细菌感染引起。连同大量COPD患者，这种抗生素过度使用，可能会导致细菌耐药水平增加。减少不必要的抗生素使用，是遏制耐药的最重要策略之一。 缩短抗菌治疗的持续时间，是减少抗菌药物耐药和降低各种呼吸道感染相关成本的潜在有效措施。现有指南指出，抗生素治疗应平均维持7～10天。而纳入10项随机对照研究的最新系统评价则显示，较短疗程给药的临床疗效具有非劣效性。已评估的抗生素治疗最短疗程为3 天，值得考虑进一步缩短抗菌治疗的疗程，以降低不良事件风险和预防细菌耐药。 发表在《Ther Adv Respir Dis》的该项研究，在AECOPD患者中，评估了左氧氟沙星2天vs7天疗程的疗效。 将AECOPD患者随机分配接受左氧氟沙星2天加安慰剂5天（n=155）或左氧氟沙星7天（n=155）。所有患者每天接受常规剂量静脉泼尼松，持续5天。 主要结局指标是治愈率，次要结局指标包括1年随访内是否额外需要抗生素、ICU入院率、复发率、死亡率和无加重间期（EFI）。 根据修订后的涉及人体生物医学研究的赫尔辛基宣言（Helsinki Declaration for Biomedical Research Involving Human Subjects）和药品临床试验管理规范指南（Guidelines for Good Clinical Practice.）制订研究方案。该研究在实施前，得到了所有参与中心伦理委员会的批准。 310名患者被随机分配接受左氧氟沙星2天疗程（n=155）或7天疗程（n=155）。 2天组和7天组的治愈率分别为79.3%（n=123）和74.2%（n=115）[OR 1.3；95%CI 0.78～2.2（p=0.28）]。 2天组和7天组额外需要抗生素率分别为3.2%和1.9%（p=0.43）。两组ICU入院率无显著差异。 2天组的1年内复发率为34.8%（n=54），7天组则为29%（n=45）（p=0.19）；2天组和7天组的EFI分别为121天（四分位范围，99～149）和110天（四分位范围，89～132）（p=0.73）。 两组的1年死亡率无显著差异，2天组和7天组分别为5.2%和7.1%（p=0.26）。未检测到不良反应存在差异。 因此，对于AECOPD患者，在治愈率、额外需要抗生素和再入院方面，左氧氟沙星每日1次，持续2天，非劣效于7天。 缩短抗菌治疗持续时间，主要目的是在不影响临床疗效的前提下，遏制细菌耐药性并降低医疗成本。 短至2天的抗菌治疗为何与长疗程一样有效？一些急性细菌感染1天抗生素治愈的事实支持这样的理念，即如果抗生素有用，其积极作用主要在感染早期。这意味着抗生素的作用，在感染急性期尤为重要；它更快降低细菌生长速度，从而免疫系统对抗微生物的能力相对得到增强。除少数关键情况外，感染部位的无菌对临床治愈来说不是必需的。 此外，早期停用抗生素治疗会导致抗生素耐药的说法，没有证据。相反，减少患者抗生素暴露，将降低驱动细菌耐药发生的选择压力风险。此外，除了抗生素治疗时间外，治疗时机也是治疗成功与否的重要因素。最近，Paupério等人使用一种通用细菌感染的数学模型进行了一项研究，结果表明，短期治疗和标准治疗的疗效差异很大程度上取决于治疗时机。 药效学中的另一个重要考虑因素是抗生素后效应（PAE）的存在，它是指在规定的抗生素暴露后仍有抑制细菌生长的能力。与氨基糖苷类药物类似，氟喹诺酮类药物对革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌的杀菌活性主要依赖于药物浓度且具有较长的PAE。 可以使用血清炎症标志物的动力学，进一步研究抗生素最佳疗程。同样，已验证的生物标志物，如降钙素原水平，用于指导针对性抗生素治疗，也是一种有助于合理处方抗生素的策略。许多研究在AECOPD患者中评估了实施降钙素原指导对抗生素处方的影响。降钙素原指导的抗生素策略似乎可以减少抗生素处方，但与标准疗程相比，不能减少抗生素暴露时间。 总之，该项研究表明，对于AECOPD患者，左氧氟沙星的给药疗程2天与7天同样有效。如果想要避免抗生素过度使用和抗生素耐药，该研究的结果可供参考。 （选题审校：吴紫阳 编辑：常路） （本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。） 参考资料： Ther Adv Respir Dis. 2022 Jan-Dec;16:17534666221099729. Two-day versus seven-day course of levofloxacin in acute COPD exacerbation: a randomized controlled trial https://pubmed.ncbi.nlm./35657073/ |
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