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脊髓损伤（SCI）严重损害感觉和运动功能，并导致终身残疾。呼吸系统并发症是SCI急慢性期发病率和死亡率的主要原因。所有损伤水平高于T12的患者都有呼吸系统并发症的风险（即肺不张、肺炎、呼吸功能不全），由吸气/呼气性肌肉麻痹引起；损伤程度越高，呼吸障碍发生的可能性就越大。颈部SCI患者损伤高于膈肌运动神经元（C3、4和5）水平，导致膈肌（即导致吸气性衰竭）和呼气性肌肉麻痹（即导致与无效咳嗽相关的分泌物清除不足），并且患者的颈部SCI水平较低，导致副吸气和呼气肌麻痹，可能在早期需要气管切开插管和机械通气支持，通常在短期急症治疗（STAC）医院的重症监护室（ICU）开始。尽管呼吸功能可能会在损伤后的一年内部分恢复，但仍有4% 的SCI患者需要长期机械通气和气管切开术（TT）或隔膜起搏刺激。然而，与呼吸系统并发症、生活质量（QoL）、经济相关的几个危险因素，成本和家庭治疗负担往往与机械呼吸机（MV）和TT相关；因此，重要的是要确定哪些患者适合从MV脱机和拔管。 在短期急症治疗中反复脱机失败后，需要长时间机械通气和气管切开术的脊髓损伤（SCI）患者被送出院到家或熟练的治疗机构，使用便携式机械呼吸机（MV）和/或气管切开管（TT），有过多的并发症风险，高成本和低质量的生活。我们假设许多难以脱机的颈锥SCI患者可以在康复诊所成功治疗。我们研究的目的是建立呼吸康复、MV脱机和TT拔除方案，并评估该方案在四肢瘫痪患者中的有效性。 呼吸系统评估 营养评估 由于营养不良会影响膈肌和辅助呼吸肌的力量和耐力，因此使用脊柱营养筛查工具对患者进行评估并且由营养师测量能量消耗，以确保摄入足够的热量来改善呼吸肌功能。 呼吸肌力评估 测量最大吸气压力（MIP）和最大呼气压力（MEP）（Micro Medical Micro RPM, Micro Medical Ltd, Rochester, UK），反映了呼吸肌的力量和脱机的潜力，受试者在最大呼气后进行最大限度的吸气努力，以及最大的吸气后进行最大的呼气努力。在三个或更多的尝试中，MIP的最低负值和MEP的最高正值被选进行数据分析。 咳嗽强度评估 为了评估SCI患者的呼气肌无力（咳嗽能力降低）和拔管潜能，使用峰值流量计（REF:HS756 -012 Phillips Respironics, Edison, NJ）测量峰值咳嗽流量（PCF），通过峰值流量计让病人尽可能用力咳嗽。 至少三个试验中的最高值被用于进行数据分析。 隔肌评估 MIP反映了吸气肌肉的力量，但脱机问题通常归因于膈神经的受累，应评估膈肌功能以预测MV脱机。因此，四种方法被用来评估膈肌功能：PA胸片（即当在PA胸片上观察到不对称的膈肌抬高时，怀疑是膈肌麻痹），透视（即瘫痪的半膈肌的矛盾运动），膈神经传导研究（即提供有用的方法来评估下运动神经元膈肌功能的恢复）和膈肌针EMG（即为膈神经功能提供额外电生理支持的自发主动运动单位动作电位）。正如Kimura和Bolton所证明的，在尝试脱机之前完成膈神经传导研究和膈肌针EMG。这些方法也用于高四肢瘫痪患者膈肌起搏系统的术前评估。 吞咽困难和误吸评估 因为MV和TT被认为是吞咽困难的危险因素，这可能会增加颈部SCI患者肺部并发症的风险，床边吞咽困难筛查测试（BDST）和软式光纤内窥镜吞咽评估（FEES），通常在我们的诊所用于MV依赖的患者脱机后测试吞咽困难。在入院第一天对气管切开患者进行评估。BDST评分0-2为正常吞咽，评分3-6为是吞咽困难。在BDST阴性的情况下，使用FEES测试进一步床边评估，由同一耳鼻喉科医生使用直径3.4mm的非导管光纤鼻咽镜、光源、摄像头、监视器，和DVD录音机。检查结束时，根据内镜下吞咽困难评估方案，吞咽困难水平1-6分。因此，1分为 “正常吞咽”，2-6分为 “吞咽困难”。软式光纤内窥镜检查也用于诊断与气管切开术相关的并发症（即气管狭窄、气管阻塞、声带麻痹）并在RRWT期间去除粘液栓。 定期评估 初步评估包括：胸片、心电图、常规实验室检查（全血细胞计数、化学检查、C反应蛋白、动脉血气检查）。监测所有患者的指标，包括体温升高、呼吸频率变化、呼吸急促、脉搏频率增加、焦虑加剧、分泌物量增加、吸痰频率增加，分泌物强度增加、PCF率下降的肺不张和肺炎发展，并且每天都进行仔细的听诊，以检测与肺部相关的异常情况。在整个住院期间（即患者在MV、MV脱机、呼吸康复和气管切开拔管过程中），使用脉搏血氧仪（Beurer PO 30, Ulm, Germany）测量氧饱和度(SO2)，并在右手食指处安装指尖传感器。在自主呼吸试验前和气管切开拔管前，对完全通气支持下进行动脉血气（ABG）分析。必要时重复胸部X光、常规实验室检查和ABG，以进一步评估呼吸道症状。测量并记录治疗前后患者的MIP、MEP和PCF。 危险信号 仔细监测患者对RRWT效果的反应。为了继续呼吸康复、脱机或拔管方案，患者需要保持SO2（90-100%），心率（>70 bpm和 <120 bpm），收缩压（>90 mmHg和 <140 mmHg），以及RR（>12 bpm和 <30 bpm）的正常范围内，并没有呼吸窘迫或焦虑的主观迹象。 呼吸管理 清除气道分泌物 鼓励所有患者保持最大活动能力和直立位。腹带用于坐姿或直立姿势，以增强颈部SCI患者的咳嗽。高频胸壁振荡（Vest Airway Clearance System, Hill-Rom, St. Paul, Minnesota）治疗（HFCWO）根据分泌物去除的需要，以频率20 Hz，20 min，每天一次或两次，持续3-12周。HFCWO治疗结束后，整个康复期间所有患者均接受胸部物理治疗，包括翻身、体位引流、振动、冲击和摇动，由同一位呼吸治疗师每次30至60分钟，每天一次或两次。手动辅助咳嗽，咳嗽辅助机（CoughAssist CA 3000, Murrysville, PA）和气管内吸痰被用来清除分泌物和增强咳嗽。过度咳嗽、喘息或SO2测量下降被认为是手动辅助咳嗽、咳嗽辅助机或吸痰的潜在适应症。此外，支气管扩张剂（异丙托溴铵雾化）和粘液溶解剂（碳酸氢钠雾化）由肺科医师根据需要开出的处方。 吸气肌训练 完成分泌物清除，主治医生确定患者病情稳定后，开始吸气肌肉训练（IMT）。所有即将接受IMT的患者的气囊都放气，依赖MV的患者从呼吸机上取下。将红色套管帽放在TT上，并使用鼻夹。卧床患者进行IMT治疗，胸部理疗后抬高床头约30o- 45o。阈值IMT设备（REF HS730EU, Parsippany, NJ）用于训练课程，包括10次重复，每天3次，每周5天，直到TT拔管。根据需要补充氧气，进行训练组之间的休息时，MV依赖性患者返回MV。每个训练阶段后，患者以0-4的线性等级表示感觉到的吸气努力，0表示没有吸气努力，4表示最大吸气努力。如果用力等级在0-1之间，患者能够在不用力的情况下进行三次训练，那么压力就会增加。如果用力等级为3或4，则压力降低。在训练期间观察患者是否出现上述危险信号。 MV脱机 所有依赖MV的患者均接受6-15次备用呼吸频率的压力支持MV。在以下情况下，患者被认为符合脱机条件：患者完全清醒、无发热、医学和呼吸稳定至少24小时，并且心理上愿意并准备好参与，并且具有PaO2≥75 mmHg，PCO2 = 35–45 mmHg，pH =7.35–7.45，PaO2/FiO2 >150，PEEP≤5–8，可管理的分泌物，以及清晰的胸部X光片。尝试脱机的开始被定义为无呼吸机呼吸至少一分钟。通过自主呼吸的试验过程，患者脱离压力支持通气，其持续时间和频率在耐受情况下逐渐增加。患者表现出呼吸窘迫的迹象，自主呼吸试验（SBT）终止，如呼吸急促、SO2从基线降低5% 或低于90%、低血压、心动过速或受试者呼吸窘迫或焦虑的主观迹象。病人在试验期间返回MV休息。ICU和康复专家监测每位患者的病情进展。此外，抗焦虑药由心理医生根据需要为脱机焦虑患者开具处方。当完全脱离呼吸机2周或更长时间时，患者被认为已成功脱离MV。 吞咽疗法 所有吞咽困难患者在TT拔管过程中均接受传统的吞咽疗法，并接受日常口腔卫生、热（冷）和触觉刺激、吞咽动作、头部和躯干定位、饮食调整和口腔运动锻炼，包括唇、舌及下颚的运动，根据患者的不同特征，每天60分钟，每周5天，持续3至6周。 气管切开拔管 如果患者临床表现稳定、吞咽充分且能够咳痰，则考虑进行气管切开拔除。气管切开拔管的标准是稳定的ABG（PaO2> 60 mmHg，正常PaCO2），没有痛苦，血液动力学稳定，无发热或活动性感染，意味着SO2大于90%，气管的光纤内窥镜检查正常，吞咽测试正常，耐受TT封闭24小时，能产生大于160 L/ min的PCF能力。经过评估，患者显示TT封闭试验耐受性逐渐增加。当患者表现出呼吸窘迫或焦虑的主观迹象时TT封闭试验终止。TTs由耳鼻喉科专家移除。床边有相同尺寸和更小尺寸的备用气管切开管，以备再插管之需。 出院计划和疫苗接种 出院前，所有患者和治疗人员都获得PMR诊所运营电话热线的详细信息，他们可以联系该热线，并接受有关疾病状态、呼吸系统并发症和随访，呼吸运动和预防呼吸道感染的教育。所有患者在出院时都接种了肺炎球菌疫苗，并建议接种季节性流感疫苗。 |
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