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思维方式的改变，让困难性气管切开拔管变得如此轻松 ——介绍一种气管切开患者拔管技术发明专利 宁波一院 宗建平 在急危患者的抢救中，呼吸支持是非常重要的技术，呼吸支持涉及到机械通气、气管插管、气道管理及拔管、气管切开及气管切开套管的拔除等技术，也是急危重症急救领域研究的重要核心问题之一，但还存在着许多需要解决的问题。本文想介绍一种气管切开患者拔管技术发明专利，希望对大家有用。 根据急诊医学资讯公布的ICU内成人气管切开管理指南（2008年）其中详细介绍了气管切开优缺点、时间的选择、操作注意点等等，指南在最后也提到了如果拔管应注意的问题：ICU应该有一个多学科的拔管方案、当病人存在自主呼吸时，气管切开套管气囊可能需要放气、应在拔管时或之后进行咽喉检查等，指南中还提到了拔管的先决条件: 神经系统疾患已脱机24小时检查条件，气囊放气、提前清理气道分泌物、坐位>70度，自主吞咽情况，咳嗽的敏感性、无需镇静，没有唾液淤积和隐匿性吸入等等。 但要成功拔除气管切开用的套管，堵塞气管切开口，恢复正常生理状态通气，除外以上影响因素外，前后的病理生理改变是什么，能不能拔管，如何评价，是成功拔管的最基本条件或关键。怎么用简单易行的方法解决这个问题，一直是国内外一个难题。 在重症监护室，关于气管插管脱机的评价，国内外有大量的研究与文献，已经基本形成共识和评价标准（参见附件一）。 但至今为此，国内外没有一个气管切开套管拔管后封气管切口的评价标准，大多结合临床实际情况，参考机械通气脱机一些指标，进行评估。 从机械通气的撤机标准来说，最大的问题是，即使是每分通气量、最大自主通气量V 、0.ls口腔闭合压、最大吸气压等重要测试标准都达标，撤机也不一定能够完全成功。关键的问题是这些指标只是反映一个时间点的情况，而不是连续的状态，打个比仿，如果一个运动员在极短的时间内可以跑得很快，例100米可以跑10秒左右，但叫一个运动员在24小时、48小时、几天、几个月一直以这样的速度跑是不可能的，100米的成绩只是一个点的情况，不能反映正常的状态。 而气管切开套管拔管同样也不能完全用这些时间点的指标进行评价，而且还有一个解剖死腔量(指存在于终末细支气管以上气道内的气体容量，即指潮气量中在呼气初期不发生改变就被呼出的那部分气体)的问题。气管切开的患者，能通过气管切口通气，与口腔或气管插管的通气最大的区别是，气管切开患者少了150ml解剖死腔量，也就是减少150ml的负荷，如果气管切开患者拔管后封切口，要比没有封口前增加150ml负荷量，能不能承受增加的负荷，靠常规的手段是没有办法进行评价。也就是说我们要评价的患者耐力，是在持续承受增加的负荷后，能否长期生活，常用的评价是没有用的。 那怎么来解决这个问题，如果理解了患者的气管切开和封管后的病理生理及评价持续的耐力，方法就简单了。这正是我想推荐给大家的一种方法，也是获得中华人民共和国专利的发明专利（专利号CN102772845 B，具体见附件二）。
本专利总体设计思路如下：当气管切开患者进行机械通气支持，经过治疗，病情稳定后，先脱机，如果情况稳定，逐渐在气管切开套管口加一死腔量，具体是加一个呼吸机伸缩性延长管的一部分，大约50ml容量的呼吸机伸缩性延长管，也就是给患者加了一个50ml负荷，观察患者的通气情况和承受能力，经过一段时间使用，患者的呼吸肌得到锻炼，呼吸肌力量增加了，时间一长，就证实呼吸肌耐力能承受这50ml负荷，更重要是耐力，一般一周左右后，再加50ml的负荷量，当遇到慢性阻塞性肺疾病的患者，尤其呼吸肌力量和耐力很差的患者，根据患者的呼吸情况，需要更长时间，直至呼吸肌力增加，达到能承受增加负荷耐力时，再慢慢增加负荷量，可以是50ml,也可以是30ml.具体要根据患者的呼吸肌动力和耐力恢复情况加负荷量，直至加到150毫升，这时如果能完全耐受，等于已经封管，拔除气管切开套管的成功率极高。 本发明设计了专用套管（见后附件三），但可以用延长管代替，不同长度的延长管代表不同的容量，不需要用专用管(附件四）。 本人郑重宣告：本人放弃本专利，可用呼吸机伸缩性延长管替代本专利专用导管，希望对大家工作上有帮助。特告，任何人使用不追究侵权责任。 附件一 预测撤机成功的标准： …… (二)常用的预测撤机的标准 1.一般情况 原发病和诱发因素基本控制或明显改善,生命体征稳定。 2.动脉血气及相关指标达一定水平 3.0.ls口腔闭合压 4.最大吸气压 5.肺活量 6.呼吸系统的顺应性 7.每分通气量和最大自主通气量V 8.浅快呼吸形式 RR增快是反映呼吸功能低下的一项灵敏指标。 9.呼吸指数 10.胸腹运动 11.其他指标 …… 附件二 气管切开患者呼吸肌锻炼拔管术用套管和方法 技术领域 [0001]本发明涉及一种危重病人抢救中的气管切开术领域，特别是气管切开患者呼吸肌锻炼拔管术用套管和方法。 背景技术 [0002]危重病人抢救重要的内容是生命支持，生命支持有很多技术，其中最主要的有呼吸支持和循环支持，而呼吸支持是必须的，也是生命支持最重要的内容，生命支持为危重病人的抢救争取了时间，当脏器功能逐渐恢复后，最后是如何将机械通气的撤机，并拔除气管切开处的插管，只有完成最后二步危重病人才算真正的抢救成功。 [0003]机械通气的撤机经过二十多年的研究有了很大的进展，该技术处于完善和成熟阶段，预测成功撤机的标准比较明确，撤机方法也很多；现有的电子技术及现代电脑技术的进步，进一步提高了撤机的成功率。但是机械通气撤离后，最后如何把插管拔除，让病人恢复正常，完成危重病的抢救，是重要的也是最后的一环。 [0004]现在对于是否能拔管的报道很多，但主要研究的是对于拔管要求指标的研究，常用的指标为： （1）神志清，痰液稀薄，咳嗽有力； （2）生命体征稳定。休克，上消化道出血，肝肾功能损害，严重肺部等迸发症基本控制，WBC（白细胞）低于10×109/L，体温低于37.5℃； （3）停机吸氧条件下，自主呼吸时口唇及肢端粘膜无紫绀，心率增加不超过20次/分，呼吸次数不超过10次/分，收缩压增高不超过10㎜Hg； （4）自主呼吸时潮气量≥5ml/kg,肺活量≥10ml/kg,最大吸气压≤-25cmH2O； （5）在低流量吸氧条件下，自主呼吸2小时，动脉血PH﹥7.30,血氧分压≥60mmHg。 [0005]但气管切开处能否拔除插管，主要变化是增加病人的死腔量到150ml，即病人重新负担气管切开前的负荷，但是要病人短时间承担150ml的负担不难，关键是能否长期负担，而病人拔除插管后要长期承担这一负荷，也就是耐力问题，而目前的评价方法存在以下二个主要问题： （1）没有对病人的耐力进行很好的评价； （2）目前研究的拔管指标表面上看起来均有客观的数据进行评价，但病人具体做时有困难，例最大吸气压、肺活量如何测比较难。 发明内容 [0006]本发明的目的是为了解决上述现有技术的不足而提供一种方法简单、实用价值高、能真实的评价病人是不是能够真正拨管，从而提高抢救成功率，完成危重病人抢救的最后一环，使病人恢复正常生活的气管切开患者呼吸肌锻炼拔管术用套管和方法。 [0007]为了实现上述目的，本发明所设计的气管切开患者呼吸肌锻炼用套管，包括套管本体，套管本体包括管头和管头相连的导管，管头是一三通管道，一端套有管帽，一端为与导管联接的导管头，另一端与病人气管切开处联接的通道，且导管上设有与氧导管相联的通道。 [0008]管头本身容量为50ml，导管为二节拉伸调节结构，每一节导管容量为50ml。 [0009]一种气管切开患者呼吸肌锻炼拔管术的方法，其特征是通过逐步增加患者整体套管的容量，也就是增加病人的死腔量，让患者逐步锻炼呼吸肌的耐力，当能承受150ml左右的死腔量负荷进行呼吸后，就能拔去套管，封闭气管切开口，恢复生理状态。 [0010]所述的逐步增加患者整体套管的容量，其具体步骤为： （1）对气管切开患者脱机后进行观察一周，稳定病人的动脉血PH﹥7.35、血氧分压≥60mmHg和皮氧﹥90%，同时没有感染并发症； （2）在病人气管切开处插入套管头，容量为50ml，也就是增加了病人50ml的负荷量，观察病人的基本情况达到没有加负荷前的状态，即观察病人的动脉血PH﹥7.35,血氧分压≥60mmHg和皮氧﹥90%，所述观察时间为一周； （3）在第二步方法的基础上，将导管联接到导管头上，即将患者的负荷增加到了100ml,通过病人的呼吸肌的锻炼及耐力训练，达到动脉血PH﹥7.35,血氧分压≥60mmHg，皮氧﹥90%，患者呼吸轻松自如；稳定一周后再将导管拉伸到导管刻度为100ml的位置，即达到增加到150ml死腔量，患者继续进行呼吸肌锻炼及耐力训练，观察时间为一周，实现患者的动脉血PH﹥7.35,血氧分压≥60mmHg，皮氧﹥90%，患者呼吸轻松自如，病人自我感觉正常，就进行直接拨管，封闭气管切开处伤口。 [0011]本发明提供的气管切开患者呼吸肌锻炼拔管术用套管和方法，通过逐步的增加患者套管上的容量，也就是增加病人的死腔量，让患者逐步锻炼呼吸肌的耐力，当能承受增加到150ml左右的死腔量负荷进行呼吸时，再拔去气管套管，封闭气管切开口，恢复生理状态，实现了方法简单、实用价值高、能真实的评价病人是不是能够真正的拨管，从而提高了抢救的成功率，完成危重病人抢救的最后一环，使病人恢复正常生活。 附图说明 [0012]图1是本发明中套管的整体爆炸图； 图2是本发明中套管的组装图； 图3是本发明中套管的组装后拉伸图。 [0013]图中：管头1、导管2、管帽3、与氧导管相联的通道4、导管头5、与病人气管切开处联接的通道6。 具体实施方式 [0014]下面结合附图和实施例对本发明进一步说明。 [0015]实施例： 如图1、图2、图3所示，本发明提供的气管切开患者呼吸肌锻炼拔管术用套管，包括套管本体，套管本体包括管头1和管头1相连的导管2，管头1是一三通管道，一端套有管帽3，一端为与导管2联接的导管头5，另一端与病人气管切开处联接的通道6，且导管2上设有与氧导管相联的通道4；管头1本身容量为50ml，导管2为二节拉伸调节结构，每一节导管容量50ml。 [0016]一种气管切开患者呼吸肌锻炼拔管术的方法，通过逐步增加患者整体套管的容量，也就是增加病人的死腔量，让患者逐步锻炼呼吸肌的耐力，当能承受150ml左右的死腔量负荷进行呼吸后，就能拔去套管，封闭气管切开口，恢复生理状态。 [0017]逐步增加患者整体套管的容量，其具体步骤为： （1）对气管切开患者脱机后进行观察一周，稳定病人的动脉血PH﹥7.35、血氧分压≥60mmHg和皮氧﹥90%，同时没有感染并发症； （2）在病人气管切开处插入套管头，容量为50ml，也就是增加了病人50ml的负荷量，观察病人的基本情况达到没有加负荷前的状态，即观察病人的动脉血PH﹥7.35,血氧分压≥60mmHg和皮氧﹥90%，所述观察时间为一周； （3）在第二步方法的基础上，将导管2联接到导管头5上（不拉伸，这时导管的容量50ml），即将患者的负荷增加到了100ml,，通过病人的呼吸肌的锻炼及耐力训练，达到动脉血PH﹥7.35,血氧分压≥60mmHg，皮氧﹥90%，患者呼吸轻松自如；稳定一周后再将导管2拉伸到导管刻度为100ml的位置，即达到增加到150ml死腔量，患者继续进行呼吸肌锻炼及耐力训练，观察时间为一周，实现患者的动脉血PH﹥7.35,血氧分压≥60mmHg，皮氧﹥90%，患者呼吸轻松自如，病人自我感觉正常，就进行直接拨管，封闭气管切开处伤口。 附件三 气管切开患者呼吸肌锻炼拔管术用套管设计示意图。 图1、图2、图3所示，本发明提供的气管切开患者呼吸肌锻炼拔管术用套管，包括套管本体，套管本体包括管头1和管头1相连的导管2，管头1是一三通管道，一端套有管帽3，一端为与导管2联接的导管头5，另一端与病人气管切开处联接的通道6，且导管2上设有与氧导管相联的通道4；管头1本身容量为50ml，导管2为二节拉伸调节结构，每一节导管容量50ml。
附四 简易方法真实患者使用图（用延长管逐步增加死腔量）
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