徐浩:陈可冀教授血瘀证特色辨证方法经验总结·365医学网

作者：徐浩[1] 罗静[1] 付长庚[1] 史大卓[1] 
单位：中国中医科学院西苑医院[1]

血瘀证是临床常见证候之一，尤其多见于心血管疾病。国医大师陈可冀教授通过数十年的临床实践，在继承中不断创新，形成了独具特色的血瘀证辨证方法体系，对临床具有重要的指导意义。我们在国家十二五科技支撑计划课题“名老中医独特辨证方法传承研究”资助下，系统整理了陈可冀教授血瘀证特色辨治方法。从辨证的理论框架层面上讲，陈可冀教授倡导气血辨证并提出十纲辨证；主张病证结合，以病统证；强调宏观与微观相结合。在辨证特点方面，陈可冀教授提出“十瘀论”；注重审因论治，首辨寒热虚实；重视舌诊和问诊；提出“瘀毒致变”理论；重视脏腑之间的关系。兹分述如下：

1.陈可冀教授血瘀证特色辨证方法的理论框架

1.1.倡气血辨证，提出十纲辨证

在八纲辨证基础上，陈可冀教授倡导气血辨证，并提出十纲辨证：阴阳、寒热、表里、虚实、气血。具体包括：气虚、气陷、气滞、气逆；血虚、血瘀、血热；气滞血瘀、气虚血瘀、气血两虚；气虚失血、气随血脱、痰瘀互结。其中，血瘀证是气血辨证中的核心内容。陈可冀教授认为气血在血瘀的形成与治疗过程中都非常重要，故血瘀证辨治当明气血。治疗上，血瘀证首先要“和血”，调节气血的运行，其次要重视去“恶血”，即祛瘀。

1.2.主张病证结合，以病统证

陈可冀教授主张病证结合，即中医辨证与西医辨病相结合进行辨治。他认为证反映疾病某阶段的阴阳寒热虚实属性，相对于疾病发展的整个过程而言，证难以反映疾病整个过程中的内在病理特点；而辨病论治主要着眼于疾病内在的病生理改变，针对性强，但对疾病的动态变化及整体调整重视不足。基于此，他提出病证结合辨治，将中医整体辨证与西医病生理改变的辨识相结合，能更好地把握疾病的发展、演变规律及机体的功能、结构变化特征，有助于提高临床诊疗水平。

在病证结合的基础上，陈可冀教授还提出以病统证，即在了解西医病的前提下，结合西医病的特征进行中医的整体辨证论治。他认为中医的病名多是根据疾病的临床症状、病因病机，采用取类比象、归纳演义的方法确立的，缺乏特异性和针对性，不能完全准确的反应疾病的发展、演变规律和机体机构、功能的变化特征，不适应现代临床的需要；而西医的病以微观病生理为基础，具有相同的代谢、功能和结构改变，其发展变化过程始终贯穿着疾病的主要病理变化规律这条基本主线，因此，同病各证间具有同质性和共性，理应指导辨证论治。

除了临床实践，陈可冀教授还主张病证结合开展中西医结合研究，其中建立病证结合的诊断标准是重要内容，如冠心病血瘀证诊断标准（表1）即是在大量文献研究、流行病学研究及专家问卷调查基础上制定的，是病证结合诊断标准的范例。

 注：（1）血瘀证诊断必须包含主要指标、次要指标中至少一项宏观指标，单纯理化指标不能诊断；（2）符合2条主要指标，或3条次要指标，或1条主要指标加2条次要指标即可诊断血瘀证；（3）辅助指标主要用于血瘀证的量化诊断，不作为血瘀证诊断的必须指标；（4）各项指标的计分用于评价血瘀程度。

1.3 .强调宏观与微观结合

陈可冀教授在血瘀证辨证时主张宏观与微观相结合，即将传统中医宏观辨证与现代医学的检查（如血液学的微观检查）相结合。他强调把现代医学的理化检查纳入到中医辨证的体系中，可以延伸和拓宽中医四诊的视野。如在冠心病辨证过程中，实验室检查所见的微循环障碍，血液粘稠度增加，血液动力学障碍，血小板粘附、聚集性增高，红细胞聚集性增强或变形性下降，纤溶活性降低，血栓形成，超声、血管造影或CTA提示血管狭窄或闭塞等微观指标均可作为血瘀证辨证的参考。

此外，他指出在传统中医宏观辨证的基础上，利用现代医学技术对各证候的内在病理变化进行研究，还能为临床提供可量化的辨证依据，从而促进中医辨证诊断的客观化与国际化。

2.陈可冀教授血瘀证特色辨证方法的特点

2.1. 提出“十瘀论”

陈可冀教授结合对血瘀证病因病机的认识，提出了“十瘀论”，将现代医学疾病分为以下几类：

慢瘀，是指久病入络为瘀，多指现代医学的冠心病、高血压、糖尿病、中风后遗症、肝硬化、血栓闭塞性脉管炎等；

急瘀，系指暴病、急症多瘀，如急性心肌梗死、休克、急腹症、脑血管意外等；

热瘀，指温热病重症多瘀，如急性感染性疾病、风湿热、痈肿疮疡及血热妄行所致的各种出血性疾患；

寒瘀，指各种寒凝血瘀证，如变异性心绞痛、血栓性静脉炎、雷诺综合征、冻疮等；

虚瘀，因气血阴阳亏虚所致的各种血瘀证，如各种消耗性疾病；

实瘀，因气滞、痰浊等实邪所致的血瘀证，如硬皮病、抑郁症、子宫肌瘤、多种肿瘤；

老瘀，指老年患者、衰老性疾病多瘀；

伤瘀，指跌打损伤等创伤外症多瘀；

潜瘀，指舌紫黯，或有瘀斑、瘀点等而临床无症状者，如无症状性心肌缺血等；

毒瘀，指因毒致瘀，或瘀久酿毒，或瘀从化为毒导致的毒邪与瘀互结，多见于急性心肌梗死、急性传染病等。

2.2.注重审因论治，首辨寒热虚实

陈可冀教授在血瘀证辨治时注重审因论治。他认为血瘀的成因虽多，但概括而言，不外邪实与正虚两个方面：实者为寒、热（火）、风、痰凝滞血脉；虚者为阳气与阴血不足，失却温运、荣养功能。病理演变结果为滞而为瘀、血脉运行不畅。单从瘀血而言，虽应属于实证的范畴，然其成因却常为因虚致实，虚实夹杂。因此临证时当知其原因，知常达变，灵活变通。

陈可冀教授还指出血瘀存在寒热虚实不同，临证需首辨寒热虚实。如冠心病，血瘀证为公认的最常见证候，但他常提到清代名医陈士铎治疗胸痹时，常以大剂贯众清火解毒收效，表明胸痹在血瘀的基础上还存在热证。此外，他带领团队进行了一系列活血清热解毒中药治疗冠心病的研究，提示清火解毒类中药具有潜在的“抗炎、稳定斑块”的作用，与“动脉粥样硬化是一种炎症病变”的认识相符，也佐证了胸痹在血瘀的基础上还存在热证。因此，寒热虚实作为证候的基本属性，对于血瘀证，临证还应首辨寒热虚实。 　

2.3.重视舌诊和问诊

陈可冀教授在血瘀证辨证时非常重视舌诊和问诊，他认为舌象能真实地反映疾病的病性、病势，非诱导式的问诊能帮助医生了解疾病的特点、程度。此外，舌象变化还与疾病的预后、转归密切相关。他曾提出急性心梗的舌象变化与病情演变、预后的关系：一般舌苔由薄——腻——黄——黑为逆，由黑——黄——腻——薄为顺；薄苔多见于急性心梗早期或恢复期，若黄腻苔持续不退，病情多有恶化可能。因此临证时当重视问诊和舌象变化，见微知著，治病防变。

2.4.提出“瘀毒致变”理论

通过大量基础与临床研究，结合临床实践观察，陈可冀教授提出“瘀毒致变”理论，并建立了冠心病稳定期因毒致病辨证诊断及量化标准。他认为血瘀是贯穿于冠心病发展过程的中心环节，也是稳定期患者的基础病理状态；若瘀久酿毒，或从化为毒，可致瘀毒内蕴，如迁延日久、失治误治，则正消邪长，一旦外因引动、蕴毒骤发，则蚀肌伤肉，进而毒瘀搏结、痹阻心脉，导致病情突变，出现不稳定心绞痛、急性心肌梗死、心源性猝死等急危重症，这是稳定期冠心病发生急性心血管事件的主要病因和关键病理机转。并通过文献、临床、实验研究相结合的方法验证了该假说。通过1503例冠心病稳定期患者队列研究，结合1年终点事件随访，总结了相关临床表征，建立了冠心病稳定期因毒致病辨证诊断及量化标准（表2），这对于早期识别冠心病稳定期高危患者并及早干预、进一步降低急性心血管事件具有重要意义。

除了上述特点，陈可冀教授还强调血瘀证辨证时应重视脏腑间关系，处方用药要顺应脏腑之性。他认为整体观念是中医理论的精髓，脏腑之间既通过经络相连，又通过五行生克制化相关联。因此，他在血瘀证辨证时非常重视脏腑间关系，遣方用药也注意顺应脏腑之性。如对于冠心病血瘀证，他提出餐后心绞痛应心胃同治，指出胸痹心胃同治早在《金匮要略》中就有记载，临床不少心绞痛患者常于餐后发作心绞痛，与饱餐后发生心肌缺血有关，心胃同治——治心的同时注意调理脾胃，可以收到更好的效果。此外，对于老年心绞痛，他指出要注意补肾固元，情绪诱发心绞痛可调畅肝气等，皆是重视脏腑间关系，顺应脏腑之性的体现。

3. 陈可冀教授对血瘀证处方用药的特点

陈可冀教授对血瘀证处方用药具有以下原则：审因论治、灵活变通，审症论治、药随症转，遣方用药、随证加减。他善用活血化瘀，但不拘泥于活血化瘀，主张随证加减，重视调气活血，扶正祛邪，分期与分型结合辨治。心绞痛发作期以气滞、血瘀、寒凝、痰阻为主，他主张以芳香温通、急开其痹为主。心绞痛缓解期常以本虚亦较明显，他主张标本兼顾，补通兼施。

在治法方面，他根据血瘀的成因、症状、兼夹证等采取不同的治法，如益气活血、理气活血、养血活血、温阳活血、温经活血、散寒活血、清热解毒活血、凉血祛瘀、通窍活血、祛风活血、育阴活血、化痰活血、除湿活血、活血利水、通下活血、散结化瘀、活血通络等。值得一提的是，他在益气活血时常重用补气药，轻用活血化瘀药。

在用药方面，他将散载于10余种本草学著作中的35种传统的活血化瘀药分为和血、活血、破血类。和血类药物包括当归、丹皮、丹参、生地黄、赤芍、鸡血藤等。活血类药物包括川芎、蒲黄、红花、刘寄奴、五灵脂、郁金、三七、穿山甲、姜黄、益母草、泽兰等。破血类药物包括大黄、水蛭、虻虫、三棱、莪术、乳香、没药、血竭、桃仁等。对于冠心病心绞痛，除了活血化瘀药，芳香温通药物与解毒药物也是他常用的药物。  

在处方方面，冠心II号方、血府逐瘀汤、瓜蒌薤白半夏汤、补阳还五汤是他的常用基础方剂。具体处方时，他益气活血喜采用补阳还五汤，理气活血多采用血府逐瘀汤或丹参饮，养血活血常采用桃红四物汤，温阳活血常采用生化汤，温经活血常采用温经汤，散寒活血常采用当归四逆汤，清热解毒活血常采用仙方活命饮，凉血祛瘀常采用犀角地黄汤，通窍活血采用通窍活血汤，祛风活血采用身痛逐瘀汤，育阴活血常采用一贯煎，化痰活血常采用瓜蒌薤白半夏汤合冠心II号方，除湿活血常采用胃苓汤合桃红四物汤，活血利水常在辨证的基础上加用泽兰、王不留行、益母草、生蒲黄等活血利水之品，通下活血常采用桃核承气汤，散结化瘀常采用桂枝茯苓丸，活血通络常加入虫类药物。

图1　陈可冀教授血瘀证独特辨证方法临床应用

陈可冀教授从事临床实践多年，毕生致力于中西医结合的基础与临床研究，具有丰富的经验。他独特的血瘀证辨证方法不仅适用于血瘀证的临床辨治，其中包含的学术思想如病证结合、宏观与微观相结合等，也适用于其他疾病的临床辨治。同时，他善于发现和归纳提炼临床实践经验，并利用现代技术验证提出的理论。“十纲辨证”、“十瘀论”是他临床经验的总结，而“瘀毒致变”是他临床经验与科学研究的成果。此外，他还善于总结前人经验，如将散载的活血化瘀药物分为和血、活血、破血三类，便于临床运用等等。总之，陈可冀教授特色的血瘀证辨证方法及其中蕴含的学术思想和科研思路都是值得我们学习和借鉴的。

*致谢：本文相关资料收集得到了徐凤芹教授、马晓昌教授、张京春教授、李立志教授、蒋跃绒副教授、谢元华博士等陈可冀院士传承人的大力支持与帮助，在此表示衷心感谢！

 
    2016/12/3 16:44:27     访问数：2836