 作者：淼淼 以往医生们都会说，糖尿病不可怕，可怕的是糖尿病的并发症，像糖尿病酮症酸中毒、糖尿病肾病、糖尿病引起的视网膜病变、心血管病变等，甚至糖尿病严重时，一个小小的感染都会造成截肢甚至死亡。 但许多人都不知道的是，糖尿病其实与肿瘤有着千丝万缕的关系。除了糖尿病能够增加肝癌、胰腺癌、乳腺癌、结直肠癌和胃癌等多种肿瘤的发病风险并提高其死亡率之外，既往有回顾性临床研究发现，17%以上的肿瘤患者会伴有糖尿病和血糖的异常升高，且在恶性肿瘤诊断后的2年内，患糖尿病的风险最高。 简单从恶性肿瘤患者与糖尿病的风险比来看，胰腺癌、肾癌以及肝癌患者中出现高血糖和糖尿病的比例极高（胰腺癌（HR=5.15）、肾癌（HR=2.06）、肝癌（HR=1.95）、胆囊癌（HR=1.79）、肺癌（HR=1.74）、血液系统恶性肿瘤（HR=1.61）、乳腺癌（HR=1.60）、胃癌（HR=1.35）、甲状腺癌（HR=1.33））。 肿瘤患者最常见的血检异常之一就是血糖升高，肿瘤本身的代谢紊乱，肿瘤治疗过程中涉及到的化疗药物、糖皮质激素、靶向药物和免疫检查点抑制剂（ICIs），以及治疗肿瘤所使用的辐射和手术，均有可能导致高血糖。 以我们熟悉的免疫治疗为例，像帕博丽珠单抗、纳武利单抗等均有过引起高血糖或糖尿病这一类不良反应的报道。这种情况所导致的血糖升高，往往情况比较复杂，很多时候血糖波动较大且难以控制。  我们在之前的文章中提到过，充足的能量供应是癌细胞得以快速无限增殖、侵袭和转移的前提。肿瘤优先通过糖酵解方式获能，肿瘤恶性程度越高，能量需求越大，糖酵解也就越活跃，且有氧条件下肿瘤细胞依旧优先通过糖酵解获能，即“Warburg”效应。 高血糖不仅为肿瘤细胞增殖提供充足的能量，糖酵解过程中还会产生的大量中间产物，这些中间产物可以为肿瘤细胞器的合成提供原料，这无疑进一步促进了肿瘤细胞的增殖。 无论是糖尿病患者引起恶性肿瘤，还是癌症患者确诊后出现糖尿病都会对死亡率和预后产生巨大影响。 糖尿病的出现会使癌症患者的死亡率增加30%~50%，这可能是由于糖尿病影响手术或化疗效果。此外，血糖控制不好还会反过来影响癌症的治疗效果，并且血糖控制与糖尿病合并癌症患者的预后呈正相关。高血糖会加剧术后或化疗后的感染风险，还可能导致营养状况恶化。 血糖控制也与糖尿病患者疼痛的严重程度相关，血糖控制不良患者的疲劳程度通常也更严重。因此，对于癌症患者来说保持良好的血糖水平不仅是对生活质量的保证，还是延长生存周期的关键。 但事实上，无论是患者自身还是临床医务人员，都很容易忽视肿瘤患者的血糖管理问题。而且糖尿病患者在确诊癌症后，往往会降低对糖尿病的关注度而造成对降血糖药的依从性变差。 其实随着治疗技术的提高，许多患者可以在癌症治疗后获得相对正常的寿命，我们可以从下面这张荟萃分析图看出，二甲双胍（Metformin）可延长糖尿病合并肺癌患者无进展生存期( PFS) 及总生存期(OS) ，改善患者生存状态，提高患者生存率。因此，我们还是应该积极管理血糖，以避免患者受高血糖的影响出现恶化。  (A)所有患有肺癌的糖尿病患者的总存活(OS)曲线；(B)所有患有肺癌的糖尿病患者的无进展生存(PFS)曲线；(C)患有非小细胞肺癌(NSCLC)的糖尿病患者的OS曲线；(D)患有非小细胞肺癌的糖尿病患者的PFS曲线；(E)患有小细胞肺癌(SCLC)的糖尿病患者的OS曲线；(F)患有小细胞肺癌的糖尿病患者的PFS曲线。Metformin：二甲双胍 血糖监测： 当患者动态监测血糖水平明显高于＞7.8 mmol/L，这时就提示患者应该需要治疗了。同时为了明确患者只是一过性高血糖还是已经出现糖尿病，我们可以观察HbAlc（糖化血红蛋白）的变化。 既往无糖尿病史患者，HbA1c≥6.5%，提示已存在高糖状态，考虑为新诊断糖尿病；如果是由于应激引起的高血糖，患者HbA1c水平一般不高，而且通常会随导致血糖升高的各种因素的出现或缓解而升高或恢复正常。 血糖控制： 无论高血糖的发病原因如何，也无论患者是否伴发糖尿病，高血糖本身均可增加患者的并发症和死亡风险。因此，高血糖一经发现就应该采取有效措施进行控制。   我们可以看到，对于不同病情的患者，对于血糖控制的情况不尽相同，因此患者们可以通过自身情况判断对血糖控制目标。 对于控制血糖，或许我们可以从国际糖尿病联盟（IDF）提出的糖尿病综合管理 5 个要点当中获得一些启发，分别是：糖尿病教育、医学营养治疗、运动治疗、血糖监测和药物治疗。 首先，对于生活方式的干预是最基础的治疗措施。选择合理的主食，尽量做到粗细搭配，在保证能量供应的前提下可以适当增加一些膳食纤维。另外可以尝试少食多餐，正餐少吃一些主食，然后再在两顿正餐中间增加含有碳水的加餐。 其次就是药物干预，首选治疗药物为二甲双胍，当然有禁忌证或者不能耐受的患者是不能用的。在治疗3个月后复查糖化血红蛋白（HbA1c）仍未达标者，可考虑在二甲双胍的基础上加用其他口服降糖药物或胰岛素。或者调整抗肿瘤药物的种类与剂量，如果血糖还是无法得到有效控制，或许可以与医生商讨适当减少药物剂量，调整用药周期，如从连续用药改为间断用药，以能达到抗肿瘤有效浓度为止，必要时停止用药。 最后的最后，小编在这里提醒大家，血糖调节机制错综复杂，不要因为以往血糖正常就掉以轻心。如果患者在诊治期间出现“三多一少”共存的症状（即多饮、多食、多尿、消瘦），那就需要注意是否存在血糖异常，尽早前往医院与医生沟通，制定适合自己的降糖方案。  |
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