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2022年8月26日欧洲心脏病学会年会期间，欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）和欧洲呼吸学会（European Respiratory Society，ERS）联合发表《2022肺动脉高压诊断和治疗指南》，对7年前发表的指南进行了全面修订。以下对新版指南的重点修订部分进行介绍。 新的诊断标准和概念的提出为治疗阵线前移提供依据 肺动脉高压（pulmonary hypertension, PH）的血流动力学诊断标准更新为静息下平均肺动脉压>20mmHg；并将肺血管阻力的界值从以往的>3 Wood单位（WU）更新为>2 WU；新版指南重新引入了运动肺动脉高压的概念，并给出了诊断标准即运动较静息平均肺动脉压（mPAP）/心输出量(CO)斜率>3 mmHg/L/min（见表1）。虽然mPAP/CO斜率的增加定义了运动引起的异常血流动力学反应，但它不能区分是毛细血管前抑或毛细血管后肺动脉高压。肺动脉楔压（PAWP）/CO斜率>2 mmHg/L/min可以很好地区分毛细血管前和毛细血管后PH。自1973年第一届世界肺动脉高压大会人为定义肺动脉高压诊断标准为平均肺动脉压>25mmHg始，这一界值已应用近半个世纪。然而正常平均肺动脉压通常不超过20mmHg，肺血管阻力不超过2 WU。我国程显声教授曾在1993年根据人群正常值14.0±3.3mmHg提出PH的诊断标准为平均肺动脉压>20mmHg。2018年第六届世界肺动脉高压大会也将PH的血流动力学界值是否需要重新定义作为一个重要议题。肺动脉高压病因复杂，一旦出现即提示临床末期事件，重新科学定义PH及通过运动负荷早期发现PH对早期干预有重要意义。
在第4大类PH中，增加了新的诊断术语“慢性血栓栓塞性肺疾病（chronic thrombo-embolic pulmonary disease，CTEPD）”，包含两种情况：伴有PH（即慢性血栓栓塞性肺动脉高压，chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）和不伴PH。依据现有的循证医学证据推荐对CTEPD不伴PH的患者进行肺动脉内膜切除术或球囊肺动脉成形术干预（IIa类），以改善临床和血流动力学表现。 早期筛查，审慎查因 新版指南对于诊断强调两个目标。其一是早期筛查出可能的PH患者，强调通过症状、体征及应用心电图、胸片、心超等无创性检查，更早地在社区中检测出PH患者，具体的筛查方法较2015年指南有了更详细的指导。如果考虑患者为PAH或CTEPH，或其他类型严重的PH，则建议快速转诊至PH诊治中心。第二个诊断目标是明确患者的基础疾病，尤其是左心疾病（第二大类PH）、肺部疾病（第三大类PH）和其他合并症，以利于进一步的诊治策略的制定。对于PH诊治中心，则强调要全面、细致审慎地查因，以明确患者整体情况，制定个体化的治疗策略。 进一步细化动脉型肺动脉高压的危险分层，为治疗提供指导 新版指南提出两个危险分层模型，分别适用于初诊和随访的动脉型肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension, PAH）患者。对于初诊PAH患者，继续采用2015年指南的低、中、高危三分层模型，但增加了心脏超声、心脏磁共振的预后参数，对部分界值进行了修改；并根据注册登记研究的结果，对低、中、高危患者对应的1年死亡率从原<5%、5-10%、>10%修改为<5%、5-20%、>20%，强调初诊病情评估的全面化、精确化（见表2）。第六届肺动脉高压大会曾提出简化版四指标的三分层模型，但注册登记研究显示约70%患者在三分层模型中处于中危，他们的预后差别较大。因此新版指南对于PAH随访患者，推荐采用四分层风险评估模型，把中危患者细分为中低危和中高危，指导采取个体化的精准治疗，更好的改善患者预后。此危险分层模型包含WHO功能分级、6分钟步行距离、BNP或NT-proBNP三个无创指标。低危、中低危、中高危、高危分别对应的1年死亡率为0-3%，2-7%，9-19%，>20%（见表3）。REVEAL评分系统则被推荐应用于评估肺移植或心肺联合移植。
基于危险分层、目标导向的PAH治疗策略更新 新版指南PAH的治疗流程更清晰明了，明确诊断为特发/可遗传性/药物或毒物相关PAH并急性肺血管反应试验阴性的患者，或结缔组织病相关PAH的患者，按是否有心肺基础疾病分为不同的流程。对于无心肺基础疾病的患者治疗策略的推荐更加精细化，因新的靶向药物的上市及循证医学证据的积累，复诊时分层为中低危的患者建议联合IP受体激动剂（IIa类推荐）或更换PDE5抑制剂为可溶性鸟苷酸环化酶激动剂（IIb类推荐）。复诊时分层为中高危的患者则建议等同高危处理。上述PAH患者如合并心肺疾病，则强调初始单药并个体化调整治疗方案（见图1）。
强调团队合作，提出PH诊治中心建设标准和运行模式 新版指南强调了团队协作在PH诊治中的重要作用，并针对如何组建多学科团队和团队的工作流程给予了详细的指导。PH诊治中心应包含心内科医师、心外科医师、呼吸科医师、介入科医师、影像科医师、专科护士、研究护士等核心学科，并包含病理科、麻醉科、遗传咨询、心理支持等延伸学科，以达到更专业、全面的管理和照护患者。指南首次建议团队中包含患者组织和社会工作者。CTEPH患者的诊治强调多学科协作下的多模态治疗。CTEPH团队应包含肺动脉内膜切除术的心外科医师、球囊肺动脉成形术的内科介入医师、PH专科医师，以及放射影像专家等。 指南的不足与未来展望 以往的临床试验均以平均肺动脉压≥25mmHg，肺血管阻力>3WU作为PAH的诊断标准，对于平均肺动脉压21-24mmHg，肺血管阻力2-3WU的PAH患者目前尚无证据表明靶向药物可使患者获益。目前仍根据肺动脉楔压是否大于15 mmHg区分毛细血管后、前肺动脉高压，这一数值也是人为界定，需要重新评估其敏感性、特异性。血流动力学分类中毛细血管前PH的诊断标准增加了一项肺血管阻力>2WU，使这一血流动力学分类不能包括平均肺动脉压>20mmHg，肺动脉楔压<15 mmHg，肺血管阻力≤2WU的PH患者。临床分类第一大类PH中，将肺血管反应试验阳性和阴性的患者仅作为特发性PAH的子诊断，但部分可遗传性PAH、药物或毒物所致PAH也可表现为阳性，获益于CCBs，因此，上述分类可能造成混乱。对于靶向药物联合应用的具体方案尚需更多的临床试验证据为临床决策提供依据。 来源： 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.ESC Congress 2022.
柳志红 主任医师（二级），协和医大医学博士，博士生导师 阜外医院肺血管病中心主任，阜外深圳医院肺血管病房主任 国家心血管病专家委员会委员兼右心与肺血管病专业委员会常务副主任委员 国家心血管病中心肺动脉高压专科联盟理事长 中华医学会心血管病学分会肺血管病学组副组长 国家卫健委心血管药物临床研究重点实验室学委会委员 国家心血管病临床医学研究中心PI 中国老年医学会睡眠科学分会副主任委员兼心肺学组组长 中国医师协会睡眠医学专委会常委兼心血管学组组长 中国女医师协会心脏与血管专业委员会副主任委员 北京市医学奖励基金会心肺循环专业委员会主任委员等 先后承担国家、省部级等有关肺动脉高压、肺栓塞、睡眠呼吸紊乱相关课题20项，主持、参加国内外多中心临床试验16项。发表论文360余篇（以第一和通讯作者发表SCI 72篇），其中2篇被德国科隆肺动脉高压共识和法国睡眠管理指南引用。个人H-指数22。
奚群英 医学博士，副主任医师，硕士生导师 中国医学科学院阜外医院深圳医院肺血管病房副主任 国家心血管病中心右心与肺血管病专业委员会委员 北京市医学奖励基金会心肺循环专业委员会委员 中国医师协会睡眠医学专业委员会心血管学组委员 广东省健康管理学会肺血管病专业委员会委员 承担或参与国家级、省部级和院所级科研项目4项，发表国内外论文20余篇。 专长肺血管病、右心疾病、疑难危重心血管病的诊治；睡眠呼吸暂停合并心血管病的诊治。
黄志华 北京协和医学院、中国医学科学院阜外医院心内科在读博士生，师从肺血管病著名专家柳志红教授。曾于美国斯坦福大学（2018）、香港中文大学（2014-2015）交流学习。第32届长城青年医师奖获得者（2021）、研究生国家奖学金获得者（2019-2020）。曾荣获广东省人民医院“优秀毕业研究生”（2021）、“优秀住院医师规培学员”（2021）称号。多次在美国胸科会等国内外学术会议进行壁报/口头交流。至今共发表SCI论文14篇，以第一/共一身份在Am J Respir Crit Care Med（IF:30.528）等期刊发表SCI论文9篇。 |
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