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病例资料
手术步骤及重点 1.游离右侧的输尿管（注意保护血供）：首先把输尿管表面的卵巢游离开，充分游离输尿管到达进入膀胱位置，期间对于输尿管表面走行的子宫动脉可以离断（子宫另有侧支交通血供），此时已充分暴露输尿管全程，下一步注意充分打开膀胱和子宫的间隙。 2.右侧盆腔淋巴结清扫：清扫上界到髂血管分叉上方2厘米处（旋髂血管为远界标志）。沿着髂外动脉表面打开血管鞘，清扫中注意贴近盆壁，避免损伤闭孔神经（髂内静脉下方为最容易损伤位置），通过钝性分离，将盆侧间隙游离出来，分别结扎脐动脉、膀胱上动脉、膀胱中动脉。将内侧和闭孔区的淋巴结整块一起切除后，清扫髂外区域。 3.游离左侧输尿管：将卵巢向内侧游离，显露输尿管，将输尿管从侧腹膜上游离下来（注意尽量在鞘外进行），游离左侧的输尿管要比右侧输尿管更长。同样结扎脐动脉、膀胱上动脉、膀胱中动脉。然后先切除内侧、闭孔处的淋巴结，再切除髂外的淋巴结（注意保护生殖股神经）。 4.切除膀胱：分离盆侧间隙，结扎输尿管，切除左右两侧输尿管（注意不要切开膀胱，输尿管末端可以注意送术中快速病理确认切缘呈阴性）。处理两侧的侧韧带，打开膀胱前壁，清除膀胱表面的脂肪组织，显露尿道表面和膀胱颈部（通过牵拉导尿管识别膀胱颈位置）。打开膀胱颈部和前后尿道，游离之后拔掉导尿管，防止尿液外溢避免肿瘤种植，进行阻断、切除膀胱。最后完成Brack膀胱制作。 *注：需要做原位新膀胱的患者，通过保留子宫后及其支撑结构，对尿路重建后保证尿流的顺畅有帮助。   泌尿肿瘤MDT首席专家，上海市泌尿肿瘤研究所所长。复旦大学前列腺肿瘤研究所所长，中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌专家委员会主任委员，中国初级卫生保健基金会泌尿外科专委会主任委员，中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会（CACA-GU）前任主任委员，中华医学会泌尿外科学分会（CUA）肿瘤学组副组长、中国前列腺癌联盟（CPCC）主任委员，中国临床肿瘤学会（CSCO）尿路上皮癌专家委员会副主任委员，中国临床肿瘤学会（CSCO）肾癌专家委员会副主任委员，中国临床肿瘤学会（CSCO）免疫治疗专家委员会副主任委员，中国肿瘤医院泌尿肿瘤协作组（UCOG）主任委员，中国抗癌协会常务理事、中国临床肿瘤学会常务理事，中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会（CACA-GU）前列腺癌学组组长，NCCN肾癌诊治指南中国版编写组副组长，NCCN前列腺癌、肾癌、膀胱癌亚洲诊治共识专家委员会委员，晚期前列腺癌圣加仑共识专家委员会委员，上海市抗癌协会泌尿肿瘤专委会主任委员，上海市医师协会泌尿外科医师分会副会长，亚太前列腺学会（APPS）候任主席，亚太冷冻外科学会副会长等。 我们团队的朱一平教授演示了一台保留生育功能的腹腔镜女性膀胱癌根治术。目前保留器官功能的微创手术也是我们外科医生努力的方向，越来越多地成为我们团队的共识和常规开展手术的方式。 传统的女性根治性膀胱切除术，主要切除范围是除了膀胱之外，还包括有阴道前壁、子宫甚至卵巢。但是，通过一些大数据的研究，包括我们中心和国外的一些研究。发现膀胱癌侵犯子宫的比例只有 5% 到10%，是比较低的水平。据此指出很多女性是可以保留子宫的，特别是对于年轻的女性、有保留生育功能意愿的病人。对于膀胱肿瘤不是位于膀胱的颈部或三角区，分期在 T3期 以下的女性膀胱癌患者，特别是病人还有其他的需求，比如说原位新膀胱术，也就是有保留从原位排尿这一功能意愿的女性患者，她是可以保留子宫和卵巢的，相对来说是比较安全的，而且有非常大的意义。 朱一平教授演示的这个手术操作非常熟练，秉承了复旦泌尿肿瘤团队的一贯作风，手术操作流畅、规范，体现了无瘤原则。这是我们复旦大学附属肿瘤医院的一个特色。无瘤原则，也就是切得干净、解剖清楚，术中我们可以看到，视野非常清楚，基本没有出血。在保证肿瘤控制的前提下，很好地保留了患者的器官和功能。根据我们复旦泌尿肿瘤团队的经验，我们常规开展这项手术：保留女性生育功能的膀胱癌根治手术。经严格的筛选、确保适应症和充分沟通病人的前提下，保留子宫的膀胱癌根治术是一个安全可选择的术式。 那么膀胱癌根治术后要不要做其他的辅助治疗呢？ 我们知道肌层浸润性膀胱癌的预后相对来说不是非常好，主要是进展的相对比较快，容易复发、容易远处转移、恶性程度高、致死率比较高，这是它的特点，约50%存在潜在致死性。即便是未转移的MIBC术后复发率为50%，五年生存率只有60%，预后更差，生存质量堪忧。作为尿路上皮癌全程综合治疗中的重要一环，根治性膀胱癌术后的辅助治疗对于降低患者的复发率非常关键。既往针对术后辅助化疗有效性的高级别的循证医学证据，还是非常有限的。新辅助治疗的证据可能高一些，但是辅助治疗和化疗的证据非常有限。 对于接受过新辅助治疗的病人，情况是不是更好呢？我们发现对于术后病理如果仍然存在肌层浸润的这部分患者，又或者是没有接受新辅助治疗、术后 pT3-t4 或者淋巴结阳性的患者，最新公布的 CheckMate-274 的研究结果表明，肌层浸润性膀胱癌亚组的 DFS（ 无疾病进展生存），还是有明显的获益。免疫治疗的中位DFS （无疾病进展生存），达到了对照组的三倍。即用免疫治疗达到了 25.8 个月中位DFS ，没有辅助治疗只有 9.4 个月的中位 DFS。疾病复发和死亡的风险也降低接近40%（实际数据是39%）。因此 CheckMate-274研究是首个辅助免疫治疗阳性的临床实验。免疫辅助治疗显著改善了高危肌层浸润性膀胱癌患者的术后 DFS，在PD-L1表达阳性的患者中疗效更加显著。基于这项研究，FDA批准了免疫治疗应用于根治性切除后的高复发风险的肌层浸润性膀胱癌或尿路上皮癌的辅助治疗。同时，免疫治疗用于尿路上皮癌辅助治疗也被多个国内外的权威临床指南所推荐。 谢谢大家！ 编辑：舒心 审核：王欣 终审：郭涛 |
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