《伤寒论》治胀满三法

作者简介：陈军帆，男，浙江温州人，中医学硕士，执业中医师，出生于五代中医世家，方证学者，主要研究《伤寒论》、《金匮要略》，对汉方及腹诊亦微有涉略。

本文质疑点：脘腹胀满不一定就是行气就可以解决的，后世的学派对胀满这个症状列了很多证型，并基于此列举方药，那么《伤寒论》中是如何处理的胀满的呢？

一、厚朴、枳实行气除胀

      厚朴和枳实是《伤寒论》中最常用的行气药对，适用于腹部胀满，压之弹力尚好，脉象有力，体格健壮的患者。

       如果主要是肚脐周围胀满发硬，厚朴、枳实药对常配合大黄，比如大承气汤、小承气汤、厚朴三物汤、厚朴七物汤等。如果是胸胁及心下胃脘部的胀满，压之拘挛，枳实需要配合柴胡、大黄，组成大柴胡汤，此方经常会加厚朴一味。如果仅仅以心下胀满，振水音明显，体格尚可者，枳实配合白术，组成枳术汤。如果是心胸苦烦不安的腹满，厚朴、枳实配栀子，组成栀子厚朴汤。

        倘若体能略有不足，或者用过下法，仍感觉胀满不除者，需要用厚朴配合一些补益药，比如厚朴生姜半夏甘草人参汤，就是著名的消七补三之方。那为什么不用枳实呢？《本经疏证》里边讲：厚朴兼能治虚，而枳实唯能治实。

二、泻心法

      泻心法即用苦味药和辛味药配合，治疗局部有胀满感的一种治法，常见半夏泻心汤、甘草泻心汤等。虽然方中并未用到一味传统意义上的行气药，但对消除心下痞硬、满闷有稳定的疗效。不过，需要强调的是，泻心法针对的胀满都是局限在心下部位的，也就是胃附近，而对于那些大腹或者少腹，甚至全腹胀满的病症，半夏泻心汤就鞭长莫及了。

       就以半夏泻心汤举例，《皇汉医学》讲此方定位在少阳病位，言下之意就是此方不适用于脉弱、纳差、消瘦的太阴病患者。大塚敬节先生就曾给一例心下胃脘痞满，消瘦，纳差的男青年投用了生姜泻心汤，结果服后患者下利严重，甚至都无法工作，诸症亦未好转，说是吃尽了中药的苦头，再也不想吃药了。事后，大塚敬节考虑这个患者应该是个太阴病的理中汤证，误用少阳之泻心汤，所以导致下利。

       但是，在甘草泻心汤的条文里有一句话：医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非热结，但以胃中虚，........甘草泻心汤主之。

       这个也是用了下法，反而痞满不解，与前面的厚朴生姜半夏甘草人参汤的病位有些类似，于是就有人认为此方也治疗虚痞。这个讲法自然没错，但是经方医学中的虚实和现在的虚实有显著差异，经方医学认为的虚证，是指病位已经在三阴，而现在的虚实都加入了脏腑的因素，就那甘草泻心汤举例，如果从病因病机讲，他是寒热错杂，上焦有热，中焦脾虚的虚实夹杂之证，但这种情况在伤寒论里边只能属于少阳病。其实经方医学判断病位也很简单。能发汗，就是太阳病；能下的，就是阳明病；能补的，就是三阴病；不能发汗、不能下、又不能补的，那只能是少阳病。关于虚实的内容，是个很大的命题，此处不展开论述。

三、白芍缓急法

      白芍这个药，能够缓急，自然就能消除胀满，《伤寒论》言：本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。一般来讲，白芍治疗的腹满通常都伴有挛痛感，并且在腹诊上可以出现腹直肌挛急和腹皮拘急。所以，对于白芍来讲，腹满并不是其主证，腹痛才是，之不管两者经常相伴出现，所以在此叙述。