１、小柴胡汤
【病案】
病案一 发热
杨某,男,１３岁,发热３天.３天前患者外出受凉后发热,恶寒,体温为３８．６℃,流清鼻涕,无汗出,身酸痛,曾在当地卫生所给予对症治疗未见明显效果,患儿体温下降至３７．８℃.时反复.刻下:发热微恶寒,体温３８．４℃,头痛,咽干痛口苦,纳差,大小便正常,舌质红,苔薄白,脉弦数.
[病机]:邪犯少阳;处方:小柴胡汤加减.
柴胡３０g,黄芩１５g,半夏１２g,太子参１５g,桔梗１５g,陈皮１２g,炙甘草１５g,生姜１５g,大枣５枚.
三付水煎服,服后热退,咽痛止,饮食好.病愈.
病案二 胁下痞满
患者,男,３８岁,患乙肝多年,爱饮酒.口服抗病毒西药治疗,刻诊:右胁下痞满不适,口干苦,口渴,胃脘稍胀满,大便稀,一天２－３次,小便正常,舌淡苔白,脉弦.
[病机]:少阳太阴合病.
[方药]:柴胡桂枝干姜汤.
柴胡１５,黄芩１０,桂枝１０,干姜１０,天花粉２０,煅牡蛎２０,陈皮１５,白术１５,麦芽１５,谷芽１５,炙甘草６.
十付水煎服,同时告诫患者戒酒,调情志.复诊时胁下痞满好转,胃脘胀满消失,饮食正常,口干苦口渴也好转,大便没有以前次数多了.继续前方治疗,大约治疗月余,症状消失,因患者觉得中药不好喝,又没不舒服地方,就没有再继续治疗了.
病案三 咳嗽
患者,３１岁,女,间断咳嗽月余,时轻时重,服西药无效,现求治于中医.刻诊:咳嗽,咽痒,白痰,遇冷加重,咳嗽是胸胁疼痛,口苦,饮食正常,大小便正常,舌淡苔白,脉弦紧.
[病机]:邪犯少阳.
[方药]:小柴胡汤加减.
柴胡１５g,黄芩１０g,半夏１５g,干姜１５g,五味子１０g,紫菀１５g,冬花１５g,炙甘草１０g.
五付水煎服,服后咳嗽大减,胸胁疼痛也减轻,后加减巩固半月后癒.
病案四 小便不利(医话)
一日正在坐诊,一位大约６０岁年老妇人前来就诊,说尿路感染半月余,口服抗生素和清热利湿通淋之药,有效果,但不十分明显,随求治于我.患者自己描述说,小便比较频繁,尿完还想尿,存不住尿,每次尿的也不太多,每次尿前小腹刺痛.询问患者还伴随有口苦口干,每次小便时没有尿道热辣刺痛感,解前小腹刺痛,解后恢复正常,饮食正常,大便正常,舌淡苔薄黄白,舌下静脉曲张,脉沉弦涩.细思量,患者以前之所以服药欠佳,只是关注了常规辨证,没有考虑不常见证型.患者小便频数,但没有尿道热辣烧灼感,说明患者没有湿热病机,解前小腹刺痛,加之舌下静脉曲张,为小腹瘀血所致,口苦口干、小便不利,脉弦为少阳三焦枢机不利所所致,治疗时都要兼顾,否则治疗是不全面的.基于以上考虑,选用小柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗.给患者开了五付中药,复诊时患者说服了三付症状就消失了,小腹也不刺痛了,口干口苦也消失了.按:患者症状明显,病机明了,一看便知,只是大多数医者拘泥于常规思维,很多便束手无策,无法治愈了.
病案五 口渴
患者,男,３９岁,口渴数月,喜喝酒,酒后症状加重,血糖正常.伴口苦,喜吃凉饭,出汗多,大小便正常,舌红苔薄黄,脉弦数.
[病机]:邪犯少阳,胃燥津伤.
[方药]:小柴胡汤加减.
柴胡１５g,黄芩１０g,党参１５g,瓜蒌根１５g,葛根２０g,炙甘草１０g,生姜１０g,大枣６枚.
十付水煎服,服后口渴口苦大大减轻,后继续巩固癒.
病案六 心悸
患者,女,３８岁,间断心悸两月余,查心电图st段压低,,医院开服速效救心丸,丹参片,肠溶阿司匹林等,服后有所缓解,但仍会发作.易生气,口苦,胸胁胀满,睡眠差,大小便正常,经前小腹及胸胀,舌淡苔白,脉弦细无力.
[病机]:邪犯少阳,水饮乘心;[方药]:小柴胡汤加减.
柴胡 １５g,茯 苓 １５g,桂 枝 １０g,党 参 １５g 半 夏 １５g,炙 甘 草 １０g,生姜１０g.
十付,服后诸证减轻,后加减调理近两个月,癒.
病案七 眩晕
患者,男,５４岁,不明原因出现眩晕三天,去诊所输液治疗,没有明显好转,后又去医院检查,也没有检查除异常,随求治与中医.刻诊:眩晕,心烦,呕吐,口苦,舌质淡,苔薄黄,脉弦硬.
[病机]:邪犯少阳,枢机不利胆,火上扰,上犯清窍.
[治则]:和解少阳.
[方药]:小柴胡汤.
柴胡２５g,黄芩１０g,半夏１５g,党参１０g,炙甘草１０g,生姜１０g,大枣５枚.
三付水煎服,小口频服,服一付后眩晕大大减轻,呕吐心烦消失.服完癒.
按:以上病案病机皆是邪犯少阳,运用和解法进行治疗,病案一发热兼咽痛合桔梗汤,纳差加健胃药治疗;病案二心下痞满为主证,但兼有太阴虚寒证,故运用柴胡桂枝干姜汤加减治疗,谷芽、麦芽调脾胃升降;病案三咳嗽少阳兼肺寒,故运用六味柴胡汤治疗;病案四小便不利少阳兼血瘀,故合桂枝茯苓丸治疗;病案五口渴去温燥半夏加生津止渴药物;病案六心悸,去苦寒黄芩加桂枝、茯苓温心阳、宁心安神.案七为少阳提纲主证,运用小柴胡汤方证对应.以上病案,皆尊仲景:知犯何病,以法治之精神.
小柴胡汤
[组成]:柴胡半斤,黄芩三两,半夏半升(洗),人参三两,炙甘草三两,生姜三两,大枣十二枚(劈).
[用法]:上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,取三升温服一升,日三服.
[功效]:和解少阳.
[主治]:(１)伤寒少阳证.往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,口苦,咽干,目眩,舌苔薄白,脉弦者.
(２)妇人热入血室(经期感冒).经水适断,寒热发作有时;以及疟疾,黄疸等病而见少阳证者.
[方解]:少阳病证,邪不在表,也不在里,汗、吐、下三法均不适宜,只有采用和解方法.本方中柴胡透解邪热,疏达经气;黄芩清泄邪热;法夏和胃降逆;人参、炙甘草扶助正气,抵抗病邪;生姜、大枣和胃气,生津.使用以上方剂后,可使邪气得解,少阳得和,上焦得通,津液得下,胃气得和,有汗出热解之功效.柯韵伯曰:小柴胡汤＂为少阳枢机之剂,和解表里之总方”.
[不传之秘]:
(１)柴胡是半斤,半夏是半升,量都要大;
(２)久煎,还要去滓再煎.
[精准辨证]:往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,口苦,咽干,目眩,舌苔薄白,脉弦者等有柴胡证,但见一证便是,不必悉具.
[治疗疾患]:(１)往来寒热、低热、潮热等发热;(２)口苦;(３)咽干;(４)目眩;(５)胸胁胀满;(６)默默不语;(７)胸中烦;(８)口渴;(９)心烦;(１０)呕吐;(１１)心悸;(１２)头汗出;(１３)小便不利;(１４)腹泻;(１５)便秘;(１６)腹痛;(１７)经期感冒;(１８)绝经期综合征;(１９)妇人郁冒;(２０)遗精;(２１)失眠;(２２)关节疼痛;(２３)皮肤瘙痒;(２４)痤疮;(２５)身重;(２６)头痛;(２７)疟疾;(２８)黄疸等等少阳枢机不利,少阳病提纲和小柴胡汤方证皆可运用小柴胡汤加减治疗.
[加减运用]:
兼表身痛:合桂枝汤;
兼阳明腹实大便干:加大黄或大柴胡汤;
兼脾胃虚寒便溏:加桂枝、干姜或柴胡桂枝干姜汤;
兼阳明经大热:加石膏或柴胡白虎汤;
兼太阳温病:加连翘、金银花或柴胡银翘散;
兼少阳水饮:加茯苓、苍术或柴胡五苓散;
兼咽喉疼痛:合桔梗汤或柴胡桔梗汤;
兼口渴:去半夏加天花粉(柴胡瓜蒌汤);
兼咳嗽去参枣姜:加五味子干姜(六味柴胡汤);
兼腹痛:去黄芩,加芍药缓急止痛(柴胡芍药汤);
兼心下悸,小便不利:去黄芩,加茯苓(柴胡茯苓汤);
兼本经头痛:加川芎活血祛风止痛;
兼心下痞:大枣、加牡蛎软坚散结 (柴胡牡蛎汤);
兼黄疸:加茵陈清热利湿退黄(柴胡茵陈汤);
经期感冒:加当归;
绝经期综合征:合甘麦大枣汤(柴胡甘麦大枣汤);
[注意事项]:
(１)不可单独运用解表,攻下等法,可在和解基础上运用八法;
(２)柴胡量要大;
(３)调情志;
(４)重视煎法,去渣在煎.
[药物]:«神农本草经»
柴胡:主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新.久服,轻身明目益精.
黄芩:味苦,平.主诸热黄胆,肠 泄利,逐水,下血闭,恶创,恒蚀火疡.
人参:主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心益智.久服,轻身延年
半夏:主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣止汗
【原文】(１)太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也.设胸满胁痛者,与小柴胡汤.
(２)伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之.
(３)血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下.正邪纷争,往来寒热,休作有时,默默不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也.小柴胡汤主之.服柴胡汤已,渴者,属阳明,以法治之.
(４)得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,医二三下之,不能食,而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必下重;本渴饮水而呕者,柴胡汤不中与也,食谷者哕.
(５)伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之.
(６)伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤.不差者,小柴胡汤主之.
(７)伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具.凡柴胡汤病症而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解.
(８)太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤.呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈.
(９)伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利.此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也.潮热者,实也.先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之.
(１０)妇人中风,七八日,续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之.
(１１)伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也.脉沉亦在里也.汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也.脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤.
(１２)伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤.此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解.
(１３)阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤.
(１４)阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤.上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解.
(１５)阳明中风,脉弦浮大,而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差,外不解.病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤.
(１６)本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤.
(１７)呕而发热者,小柴胡汤主之.
(１８)伤寒差以后,更发热,小柴胡汤主之.
(１９)诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤.
(２０)产妇郁冒,其脉微弱,呕不能食,大便反坚,但头汗出.所以然者,血虚而厥,厥而必冒,冒家欲解,必大汗出.以血虚下厥,孤阳上出,故头汗出.所以产妇喜汗出者,亡阴血虚,阳气独盛,故当汗出,阴阳乃复,大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之.
(２１)妇人中风,七八日续来寒热,发作有时,经水适断,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之.
【摘录】张庆祥:和解少阳、益气解表、调理肝脾,清化湿热和解少阳:治疗邪入少阳以口苦、咽干、目眩为主症的半表半里证.邪在少阳,胆火内郁,见口苦、咽干、目眩之三大症,用之准确,效若桴鼓.解肌发表:治疗邪入少阳的寒热往来证.«伤寒论»第９８条所言,此时邪在少阳,正邪交争,旋退旋进,故寒热往来.张庆祥认为少阳少血,不可发汗,太阳证虽未罢,因邪入少阳之象已显,故不用桂枝而择柴胡.益气解表:用以治疗虚人外感,气虚发热证.小柴胡汤中有人参,为补气之要药,配伍甘草、大枣,故虚人外感时,张庆祥每用小柴胡汤随证加减而获效.
调节气机:用以治疗中焦气机失调所致的肝脾不调及肝胃不和证.«金匮要略»开篇即云:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾.”故临床脾胃病的发病与肝关系密切.方中柴胡为疏肝解郁之主药,且人参、生姜、甘草、大枣四药合用,固护中洲使脾旺不受邪,随证加减,疗效甚佳.
清化湿热:治疗中焦气机斡旋失常,津液代谢输布障碍,郁而化热引起的中焦湿热及上焦痰热证.脾主升而胃主降,脾脏喜燥而恶湿,胃则喜润而恶燥,但若脾胃虚弱,运化无权,酿生痰湿,久则蕴生湿热或痰热.方中黄芩、半夏清热燥湿,为燥湿化痰除湿之品。
