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一、入院资料审核
城镇职工、城乡居民、生育参保人员因病需在我院住院治疗时，办理入院手续后，次日持住院许可证、身份证、社保卡（生育患者请携带生育指标，低保和五保患者请携带低保五保证）到医保结算窗口办理住院审核登记手续。注：当年出生的新生儿持本人户口在户口所在辖区内医保中心办理参保登记手续，网上开通后可持户口本、住院证到医保结算窗口办理入院登记手续。
二、 城镇职工、城乡居民基本医疗保险住院起付线及报销比例
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人员种类 |
起付线及报销比例 |
一级医院 |
二级医院 |
三级医院 |
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在职职工 |
起付线 |
300 |
600 |
1500 |
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报销比例 |
92% |
90% |
85% |
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退休职工 |
起付线 |
300 |
600 |
1500 |
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报销比例 |
94% |
92% |
87% |
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18岁以上城乡居民 |
起付线 |
300 |
600 |
1500 |
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报销比例 |
90% |
80% |
65% |
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18岁以下城乡居民 |
起付线 |
150 |
400 |
1000 |
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报销比例 |
90% |
80% |
65% |
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特殊疾病的起付线 |
参保患者因患恶性肿瘤、尿毒症、精神病、血友病、慢性再生障碍性贫血、脑瘫、系统性红斑狼疮、器官移植后抗排斥反应治疗、耐药性肺结核、肝硬化（失代偿期），一年内多次在市域内同一协议医疗机构（二级以上）住院，出院结算时只扣除一次住院起付线（门槛费）进行补偿。 |
二、城镇职工、城乡居民生育保险报销政策
（一）生育医疗费用补贴限额标准
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医院等级 |
顺产或不满32周早产 |
剖宫产 |
妊娠16周以下流产 |
妊娠16周以上或32周以下流产、引产 |
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职工 |
城乡居民 |
职工 |
城乡居民 |
职工 |
城乡居民 |
职工 |
城乡居民 |
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一级医院 |
900元 |
720 |
2500元 |
2000 |
700元 |
560 |
700元 |
560 |
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二级医院 |
1300元 |
1040 |
3100元 |
2480 |
800元 |
640 |
1300元 |
1040 |
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三级医院 |
2300元 |
1840 |
4100元 |
3280 |
1500元 |
1200 |
2000元 |
1600 |
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注：多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加生育医疗费职工500元、城乡居民400元。职工连续缴费必须满6个月以上、城乡居民必须满24个月以上方可享受生育保险报销。 |
（二）城镇职工生育并发症医疗费补贴（职工享受该政策，城乡居民不享受该政策）
城镇女职工发生下列因生育引发的1种并发症的，在享受生育住院医疗费限额补贴以外再给予900元以内的住院医疗费补贴，引发2种或2种以上并发症的，再给予1500元以内的住院医疗费补贴。
生育并发症（26种）：妊娠高血压综合征、妊娠肝内胆汁淤积症、前置胎盘、胎盘早剥、母婴血型不合、妊娠糖尿病、子宫破裂、羊水栓塞、产后出血、产褥期感染、产后尿潴留、乳腺炎、妊娠剧吐、轮廓胎盘、血管前置、羊水过多、羊水过少、胎膜早破、胎儿宫内发育迟缓、宫颈及阴道裂伤、子宫内翻、产科休克、产科弥散性血管内凝血、羊膜控感染综合征、产褥中暑、产褥期精神异常。
三、院前院外检查化验费及院前急救费报销标准
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人员种类 |
院前24小时内检查化验费 |
院外检查化验费 |
院前急救费 |
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24小时内的诊疗费用 |
转住院前抢救无效死亡费用 |
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职工 |
70% |
70% |
70% |
回所属医保中心报销 |
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城乡居民 |
78% |
78% |
78% |
60% |
注：患者出院时凭发票、及检查、化验报告单复印件、院前检查及转外检查审批单等在医保结算窗口直接结算。不属医保基金支付范围的项目及已用社保卡结算的费用不予报销。
四、使用特殊医用材料个人负担标准
五、冠状动脉造影术及经皮冠状动脉腔内支架置入术个人负担标准:
冠状动脉造影术及经皮冠状动脉腔内支架置入术费用个人负担20%后纳入基本医疗保险基金支付范围；使用冠脉支架，集中带量采购中选产品以中选价格纳入医保支付范围，不设个人先行自付比例、按规定比例支付；中选产品以外的冠脉支架，属于我市医保支付范围，首年设医保最高支付标准限额2850元，次年设定医保最高支付标准限额798元，不设个人先行自付比例，按规定比例支付，超出限额部分由患者个人负担。
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国产、合资或进口 |
2000元（含2000元）以内部分 |
直接纳入基金支付范围，按基金支付比例结算 |
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国 产 |
2000元至10000元（包含10000元） |
个人自付20%，剩余部分纳入基金支付范围，按基金支付比例结算 |
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国产、合资或进口 |
国产10000元以上或进口合资2000元以上部分 |
个人自付50%，剩余部分纳入基金支付范围，按基金支付比例结算 |
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各类心脏起博器实行限价结算，结算时最高价格限额6.6万元，最高价格限额以内部分按上述规定纳入基金支付范围按比例结算（最高价格限额以内部分，基本医保支付后的剩余部分纳入大病报销范围），最高价格限额以上部分由个人负担。 |
六、诊疗项目及药品管理
城镇职工、城乡居民基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围按2017版相关规定执行。用药按《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录2022版》执行，其中甲类药品直接纳入基本医疗保险基金支付范围，乙类药品个人自费15%或20%后再纳入基本医疗保险基金支付范围。
七、输血费用管理
参保患者住院期间发生的输血费用，个人自付15%，剩余部分纳入住院医疗费用按规定比例报销。
八、最高支付限额
参保患者基本医疗保险住院报销最高支付限额累计每人每年为13万元。13万元以上部分纳入大病保险报付，大病保险报付封顶线为每人每年30万元。
九、自费项目及自费药品管理
实施应自费的药品、诊疗项目时，必须征得患者本人或其法定监护人同意并签署知情同意书，否则，所发生费用由协议医疗机构承担。
十、出院带药
参保患者出院带药仅限口服药，带药量不得超过7日量（精神病患者不超过15日量）。
十一、外伤管理
参保患者因伤住院，无第三方责任的，由首诊医师和医院医保结算中心审核，按政策规定报销；有第三方责任的，由第三方负担，基本医疗保险基金不予报销。
十二、医保基金不予支付的费用
（一）医疗服务项目类
1、挂号费。
2、院外会诊费、病历工本费。
3、保温箱费、特殊护理费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费等。
（二）生活服务项目类
1、就（转）诊交通费、急救车费。
2、卫生费、担架费、取暖降温费、损坏公物赔偿费等。
3、陪护费、护工费、洗理费。
4、膳食费、营养费。
5、一次性病员服、枕头、凉席、脸盆、热水瓶等费。
6、文娱活动费、以及其他生活服务费用等。
（三）非疾病治疗项目类
1、各种美容、健美、非功能性整容、矫形的费用等。
2、各种减肥、增胖、增高等项目的费用。
3、医疗咨询费、医疗鉴定费、各种健康预测费等。
（四）诊疗设备及医用材料
1、眼镜、义齿、义眼、义肢等康复性器具费用。
2、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械等费用。
3、应用正电子发射断层扫描装置、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、胶囊镜等费用。
4、一次性医用材料：导尿管、大小便器、手术包（一次性）、麻醉面罩、镇痛治疗等。
（五）治疗项目
1、各类器官、组织移植的费用，取器官、组织移植的手术等产生的相关医疗费。
2、选择性手术，如近视眼矫形术及无手术指证剖官产等所发生的有关医药费用。
3、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、水、磁、电、热、光疗等辅助性治疗费用。
4、肿瘤检测、肿瘤高频热疗、睡眠呼吸暂停监测。
（六）其他
1、门诊病床、留观病床位费，干部病床、特需病床等床位费超过医保限定支付定额部分。
2、医疗机构单独收取的“其他费用”，在治疗期间与病情无关的药品、检查、治疗等费用。
3、不能提供医疗和用药清单的医药费用，不能提供原始收费凭证的医药费用。
4、由于打架、斗殴、闹事、自杀、酗酒、吸毒、故意自伤自残、非人力驱动车辆、各类违反交通法规驾驶造成交通意外所发生的医疗费用，以及医疗事故、违法行为等所产生的费用。
5、各类性病（艾滋病、未成年人染病除外）。
6、各种不孕不育症、性功能障碍、试管婴儿及胚胎植入后三个月内产生并发症的费用。
7、各种科研性、临床验证性的诊疗项目费用，各种司法鉴定、伤残鉴定等相关费用。
8、出国和赴港、澳、台地区所发生的医药费用。
9、报销手续不全或不符合财务制度规定的医药费用。
10、国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。
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