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糖尿病足特点 1. 解剖特点 软组织、肌腱和骨骼把足底分为了三个部分，即内侧、中央和外侧三个隔。这样的结构造成了足底感染的特殊性，即单独一个隔内的感染容易局限，但在早期不易发现，一旦感染加重又会很快形成脓肿，脓肿持续发展，压力加大则会穿入其它隔中，继而造成整个足底的感染化脓，难以控制，成为截肢的重要因素。足部的骨关节既要保证足部的灵活运动，又要承担偌大的体重，一旦损伤则会带来诸多问题。因此，糖尿病性关节损害（夏科氏关节病），成为足溃疡发生的重要原因。2. 病理特点 1）神经损伤：糖尿病足的神经损伤一般可分为感觉神经损伤与运动神经损伤，前者可导致无痛足，后者可出现夏科氏关节病。2）微血管损伤：持续高血糖状态下对微血管作用的必然结果。3）中小血管病变：主要是糖尿病加速了动脉硬化、斑块形成，导致血管壁粗糙、管腔狭窄和血栓形成。4）糖尿病足中足部的微血管损伤并非血管闭塞，而中小血管的动脉硬化闭塞最常累及的动脉是腘动脉、胫前动脉、胫后动脉和腓动脉。然而，足部的动脉几乎总是开放的，这就奠定了膝下动脉重建的基础。5）以上各种病理损伤在糖尿病足病的不同患者或同一患者不同阶段中可以同时存在，可以单独存在，也可以不同的组合存在。所以，糖尿病足患者的病情复杂多变。 3. 临床特点 1）无痛足和痛足 无痛足：糖尿病足的神经损伤可以使足部的痛感消失，造成足部的组织已经破溃而本人浑然不觉，溃疡已经加重仍然毫无痛觉，致使患者错过很多治疗时机。同时，痛觉丧失也会使局部愈合能力和防护能力降低。所以，糖尿病足的无痛足尤其需要注意。 痛足：发生疼痛的糖尿病足之中，疼痛可以因神经损伤和／或缺血造成，两者的疼痛症状是可以通过临床症状加以区别的。2）冷足和暖足 暖足：足部的自主神经损伤，从而足部血管的动静脉出现短路，因而足部的微循环仍然是缺血缺氧状态。 3）创面特点 ①干性坏疽：创面缺血坏死，动脉闭塞严重，但是静脉回流良好，坏死创面逐渐干燥坚硬； ②湿性坏疽：创面缺血坏死的同时，静脉回流也出现障碍，坏死组织水肿感染迅速而凶险，常可危及肢体安全，甚至威胁生命； 总之，糖尿病足的临床表现差异很大，有的几无症状，而有的则病情危重且不稳定，常可造成截肢，甚或危及生命。 由于糖尿病足的病情复杂，因而其治疗难点也非常之多。 1. 深部组织及肌腱的感染甚至坏死，足部的感染因其解剖结构的关系复杂多变、难治。 2. 血运基本恢复后的肢体肿胀，以及再灌注损伤问题，造成静脉回流障碍的问题。 3. 对于出现严重感染的糖尿病足，在动脉开通后，静脉回流增加导致的全身中毒问题。 4. 膝下血管的开通后远端的坏死问题。膝下血管的开通虽然为糖尿病足的血运改善提供了极大的益处，但因足部位于肢体的末端，开通过程中的微血栓常常造成肢端动脉的栓塞（垃圾脚），同时末梢动脉栓塞的疼痛又可造成开通动脉的痉挛，从而供血受阻或减少，使病情加重，甚至造成截肢。 5. 病理改变涉及神经、血管、组织及骨骼时，则为糖尿病足的治疗增加了更大的难点。 1. 预防是最好的治疗 预防包括对形成溃疡的危险因素的早期发现和治疗，也包括对溃疡发生后病情变化的预判和治疗。糖尿病足预防五大关键点（美国ADA推荐的5 P原则）：Podiatric Care：专科医护人员的定期随访和检查；Protective Shoes：具有保护功能的舒适鞋，须有特定足够的深度；Pressure Reduction：有压力缓解作用的鞋垫，甚至个性制作鞋垫；Prophylactic Surgery：预防性的外科矫形手术；Preventive Education：患者和医务人员的预防知识教育。2. 注意治疗过程中出现的变化 1）注意溃疡性质的变化，由缺血变为血运恢复的软组织感染，和由静脉回流不畅的肿胀变为回流改善的毒素回吸收；彻底清创引流，积极控制感染是重要的应对策略。2）注意感染的加重和扩散。由于糖尿病足的深层感染在早期表现并不显著，因此需要密切观察局部变化，如颜色、肿胀、疼痛感等。3）开通术后的远端栓塞（垃圾脚）：为了预防垃圾脚，血管开通手术应该掌握好适应证，选择适当的术式，术中操作轻柔准确，适当应用溶栓药物。3. 针对糖尿病的治疗 糖尿病足是糖尿病的全身并发症之一，因此治疗糖尿病足必须首先积极治疗糖尿病。 1）糖尿病定义包括四层意思：①糖尿病属于代谢性疾病，其本质是人体的三大营养物质（糖、脂肪、蛋白质）代谢异常；②长期血糖升高；③胰岛素分泌缺陷或作用缺陷。即胰岛受损导致胰岛素分泌不足或相对不足；④糖尿病的病因很多（遗传、肥胖、感染、精神因素、饮食过度、基因、妊娠等），不同病因引起的糖尿病的临床表现不同，治疗方法也会不同。2）糖尿病的的基本病理改变是长时间的高血糖所产生的蛋白质糖化作用严重损伤了血管结构和器官组织的微循环，也包括胰岛本身的微循环障碍。糖尿病在足部造成的损伤有以下几种： ①糖尿病加速形成动脉硬化基础上造成的肢端动脉闭塞； ②因糖尿病造成的全身微血管损伤表现在足部的微循环障碍； ③因炎性因子浸润造成组织修复功能障碍； ④由软组织感染和足弓的解剖特点造成的肌腱或深部组织坏死； ⑤因微血管损伤、肌腱损伤造成的足部骨关节变形（夏科氏关节病）； ⑥持续高血糖造成组织细胞内环境的变化，从而导致细胞功能障碍，尤其是血管内皮细胞的功能障碍。3）重视对低血糖的监控和预防 临床可将低血糖分为三类：无症状性低血糖（血糖≤3.9 mmol/L，但无低血糖症状）、症状性低血糖（血糖≤3.9 mmol/L，且有低血糖症状）以及严重低血糖（需旁人帮助，常有意识障碍）。低血糖的易发人群：老年患者；肝功能和肾功能减退者；有严重微血管和大血管并发症者；应用胰岛素或胰岛素促分泌剂治疗者；为按时进食，或进食过少；运动量增加；酒精摄入，尤其是空腹饮酒；反复发生低血糖者。5）充分利用中医药的特点和优势 中医对消渴病的描述与糖尿病的临床症状完全符合。对脱疽的记载中，也描述了糖尿病足溃疡的特点。清代张锡纯在其《医学衷中参西录》指出，消渴就是西医所说的糖尿病，这应该是中西医结合的最早提法。现代中医、中西医结合医师利用古人对消渴症和脱疽的治疗方法治疗糖尿病和糖尿病足溃疡获得了很好的疗效，逐渐形成了中医中药的特点和优势。
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