【论著】颈内动脉夹层与椎动脉夹层的临床特征及高分辨率磁共振成像特征比较

文章来源：中国脑血管病杂志,2022,19(6):405-411.

作者：雷云 余元蒙 李清 杨淑 吴昆华

通信作者:吴昆华,Email:wukunhua@ hotmail. com

摘要:目的 比较颈内动脉夹层(ICAD)和椎动脉夹层(VAD)的临床特征､高分辨率MRI(HR-MRI)特征的差异｡方法 回顾性连续纳入2017年1月至2021年9月经云南省第一人民医院神经内科确诊的56例头颈动脉夹层患者,均行HR-MRI 检查｡根据动脉夹层累及部位的不同,将56 例患者分为ICAD组(33例)和VAD组(23例),比较两组患者人口学资料(性别､年龄)､临床特征[心脑血管疾病危险因素(高血压病､糖尿病､高胆固醇血症､高同型半胱氨酸血症)､心脏病史､吸烟､饮酒､外伤史､剧烈运动史､近期感染史､临床症状(头痛､头晕､恶心呕吐)､短暂性脑缺血发作(TIA)､缺血性卒中､蛛网膜下腔出血(SAH)]､HR-MRI 特征(壁内血肿､双腔征､内膜瓣征､夹层动脉瘤､管腔狭窄及闭塞)的差异｡结果 (1)ICAD 组男性比例多于VAD 组,组间差异有统计学意义[84. 8% (28 /33)比60. 9% (14 /23),χ2 =4. 156,P = 0. 041];而VAD 组剧烈运动､头痛､头晕比例高于ICAD 组,组间差异均有统计学意义[30. 4% (7 /23)比3. 0% (1 /33),χ2 = 6. 225,P = 0. 013;43.5% (10 /23)比18. 2% (6 /33),χ2 = 4. 250,P = 0.039;56. 5% (13 /23)比21. 2% (7 /33),χ2 = 7.360,P = 0. 007]｡ICAD 组和VAD 组年龄､高血压病､糖尿病､高胆固醇血症､心脏病､吸烟､饮酒､近期感染､高同型半胱氨酸血症､恶心呕吐､TIA､缺血性卒中､SAH 的差异均无统计学意义(均P > 0.05)｡(2)HR-MRI管壁特征中,ICAD 组出现壁内血肿､双腔征､内膜瓣征的比例高于VAD 组,组间差异均有统计学意义[(81. 8% (27/33)比43.5% (10/23),χ2 = 8.887,P=0. 003;75. 8% (25 /33)比43.5%(10 /23),χ2 =6. 025,P =0.014;54.5% (18 /33)比8. 7% (2 /23),χ2 = 12. 410,P < 0.01]｡ICAD 组和VAD组管腔狭窄程度方面的差异有统计学意义(χ2 =12.093, P=0.007),其中ICAD 组病变管腔多表现为中度狭窄[39. 4% (13/33)]和重度狭窄[42.4% (14 /33)],而VAD 组病变管腔多为重度狭窄[69. 6% (16 /23)]和闭塞[21. 7% (5 /23)]｡两组在形成夹层动脉瘤方面的差异无统计学意义(P > 0. 05)｡结论 ICAD 与VAD 在性别､临床特征(剧烈运动､头痛､头晕)､HR-MRI 管壁特征(壁内血肿､双腔征､内膜瓣征)及管腔狭窄程度方面存在差异,本研究结果尚需大样本､多中心研究进一步证实｡

头颈动脉夹层主要包括颈内动脉夹层(internal carotid artery dissection, ICAD)及椎动脉夹层(vertebral artery dissection,VAD)[1],其病理基础为动脉内膜撕脱导致血液流入血管壁内形成壁内血肿,当累及内膜与中膜时,可导致血管腔狭窄或闭塞,若血液进入外膜下时,动脉壁膨出,可形成夹层动脉瘤[2]｡头颈动脉夹层是青年卒中的重要原因之一,病情凶险,早期诊断并及时干预治疗至关重要｡既往多将ICAD和VAD 作为一个整体进行研究[3-6],分别对其临床特征及高分辨率MRI (high-resolution magnetic resonance imaging, HR-MRI)特征的对比研究报道相对较少,本研究拟比较ICAD 和VAD 患者的临床特征及HR-MRI 特征的差异,以便更好地早期识别､诊断及治疗头颈动脉夹层｡

1 对象与方法

1. 1 对象

回顾性连续纳入2017 年1 月至2021 年9 月云南省第一人民医院神经内科头颈动脉夹层住院患者56 例,均综合病史､临床特征､实验室资料及多种影像学检查结果后确诊[7],且经HR-MRI 证实为头颈动脉夹层｡56 例患者中,男42 例(75. 0% ),女14 例(25.0%);年龄21 ~ 69 岁,平均(44 ± 13)岁｡根据夹层累及部位的不同,将56 例患者分为ICAD组(33 例)和VAD 组(23 例)｡本研究方案经过云南省第一人民医院伦理委员会审批(伦理号:202001AY070001-124),患者或其家属签署了诊疗知情同意书｡

纳入标准:(1)年龄≥20 岁,且于发病1 周内完善HR-MRI 检查;(2)HR-MRI 显示动脉夹层的典型征象,即内膜瓣征､双腔征､壁内血肿､夹层动脉瘤,且图像质量可满足诊断和分析的需要｡排除标准:(1)严重外伤或血管损伤导致动脉夹层者;(2)临床资料不完善;(3)对对比剂过敏｡

1. 2 头颈动脉夹层的诊断标准

参照《中国颈部动脉夹层诊治指南2015》标准[7],符合以下任一项者可诊断为疑似头颈动脉夹层:(1)中青年缺血性卒中患者;(2)缺乏常见心脑血管病危险因素或具有外伤史的缺血性卒中患者;(3)具有典型临床症状(疼痛､神经功能损伤等)或体征(霍纳综合征､脑神经麻痹､颈部血管杂音)等｡

影像学诊断标准:采用多种影像学手段联合评估动脉管壁及管腔征象,参照文献[8-11],对符合以下影像学征象之一者即可诊断,包括(1)颈部血管超声发现动脉内膜破裂口的异常血流信号､内膜瓣及双腔结构等,并排除动脉粥样硬化及栓塞的可能;(2)DSA 表现为血管锥形狭窄､闭塞或节段性狭窄伴扩张(串珠征)或伴有假腔内对比剂晚期滞留;(3)CT 血管成像､MR 血管成像或DSA 发现双腔征及内膜瓣的直接征象;(4)HR-MRI 显示壁内血肿､双腔征､内膜瓣征､夹层动脉瘤等征象｡

1. 3 人口学资料和临床特征及其评价标准

收集两组患者的人口学资料和临床特征,并进行组间比较｡人口学资料包括年龄､性别,临床特征包括心脑血管疾病危险因素(高血压病､糖尿病､高胆固醇血症､高同型半胱氨酸血症)､心脏病史､吸烟史､饮酒史､外伤史､剧烈运动史､近期感染史､临床症状(头痛､头晕､恶心､呕吐)､短暂性脑缺血发作(TIA)､缺血性卒中､蛛网膜下腔出血(SAH)｡

高血压病定义为在未使用降压药物的情况下,非同日3 次测量诊室血压,收缩压≥140 mmHg 和(或)舒张压≥90 mmHg;既往有高血压病史者,目前正在使用降压药物[12]｡糖尿病定义为空腹血糖≥7. 0 mmol/ L 和(或)餐后2 h 血糖≥11. 1 mmol/ L 和(或)正在使用降糖治疗[13]｡高胆固醇血症定义为总胆固醇≥5. 20 mmol/ L 或正在服用降胆固醇药物[14]｡高同型半胱氨酸血症为空腹血浆同型半胱氨酸≥15. 0 μmol/ L[12]｡心脏病指包括先天性心脏病､冠心病､心肌病及心律失常等可致心源性卒中的一类疾病｡

吸烟:吸烟时间>10 年,且吸烟量≥10 支/ d[15]｡饮酒:每周至少饮酒5 d,酒精量> 30 g / d,且持续6 个月以上[16]｡

外伤史定义为头颈动脉夹层发生前1 个月内对头部或颈部的物理影响,包括头颈部推拿及颈部运动､过度旋转､拉伸､屈曲以及头部和颈部撞击伤等[17]｡

剧烈运动史源自患者现病史部分的记录,主要包括球类运动､跑步､大运动量器械健身等｡近期感染史:源自患者病例资料中的记录,主要指发病前1 个月内发生了包括呼吸系统､消化系统的感染[14]｡TIA 定义为由脑或视网膜局灶性缺血所致､未伴急性梗死的短暂性神经功能障碍[18]｡缺血性卒中为曾经外院确诊,和(或)遗留神经功能缺损症状｡SAH:出血发生在脑及脊髓的蛛网膜与软膜间的空间[19]｡

1. 4 HR-MRI 检查方法､影像学征象及评价标准

采用德国Siemens 公司生产的Siemens Prisma 3. 0 T MR 扫描仪及20 通道头颈联合线圈进行检查,扫描序列包括三维时间飞跃法(three dimensional time-of-flight,3D-TOF)､MR 血管成像及三维可变翻转角快速自旋回波加权成像序列(three dimensional sampling perfection with application optimized contrasts using different flip angle evolutions,3D-SPACE)｡扫描图像经Siemens Syngo via 工作站(德国西门子公司)行最大密度投影､多平面重组及曲面重组技术处理｡分别由磁共振科初级和高级职称医师各1 名采用双盲法独立阅片,观察HR-MRI 中内膜瓣征､双腔征､壁内血肿､夹层动脉瘤等征象｡意见不一致时,结合临床诊断､其他影像学检查结果讨论协商,直至达成一致意见｡

HR-MRI 研究指标包括壁内血肿､双腔征､内膜瓣征､夹层动脉瘤､管腔狭窄及闭塞｡(1)壁内血肿[11]:受累动脉管壁增厚,管壁边缘光滑,壁内血肿在亚急性期及慢性期的早期显示为高信号,多呈新月形｡(2)双腔征[11]:真腔一般较窄,呈类圆形,MRI 黑血序列上呈低信号,亮血序列上呈高信号;假腔较宽,多呈新月形,MRI 多呈不均匀信号,常见血肿形成｡(3)内膜瓣征[20]:T1 黑血序列上,呈等信号或高信号瓣状结构,位于血管腔中｡(4)夹层动脉瘤[21]:管腔局部扩张,较正常管腔直径增加≥2 mm,管腔狭窄率≥ 25% ｡(5 )管腔狭窄及闭塞[11,22]:通过计算狭窄率进行评估｡在MR 血管成像上,使用最大狭窄程度的血管直径(b)和远离狭窄的下游血管直径(a)计算狭窄率,即狭窄率(%)=[(a - b)/ a]× 100%｡狭窄率< 50% 为轻度狭窄,50% ~69%为中度狭窄,70% ~ 99%为重度狭窄,闭塞相当于管腔狭窄率为100% ｡

1. 5 统计学分析

应用SPSS 25. 0 软件进行统计学分析｡采用Kolmogorov-Smirnov 检验对计量资料进行正态性检验,符合正态分布的计量资料以x- ± s 表示,组间比较采用两独立样本t 检验;非正态分布的计量资料以中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示,组间比较采用秩和检验｡计数资料以例(%)表示,组间比较采用χ2 检验或Fisher 确切概率法｡以P < 0. 05 为差异有统计学意义｡

2 结果

2. 1 ICAD 组与VAD 组患者人口学资料和临床特征比较

ICAD 组男性比例高于VAD 组,剧烈运动､头痛､头晕比例均低于VAD 组,组间差异均有统计学意义(均P < 0. 05)｡两组年龄､高血压病､糖尿病､高胆固醇血症､心脏病､吸烟､饮酒､近期感染､高同型半胱氨酸血症､恶心呕吐､TIA､缺血性卒中､SAH的差异均无统计学意义(均P >0.05)｡见表1｡

2. 2 ICAD 组与VAD 组HR-MRI 影像学征象比较

ICAD 组出现壁内血肿､双腔征､内膜瓣征的比例高于VAD 组,差异均有统计学意义(均P <0.05)｡ICAD 组和VAD 组管腔狭窄程度方面的差异有统计学意义(P <0. 05),其中ICAD 组病变管腔多表现为中度狭窄(39.4% )和重度狭窄(42. 4% ),而VAD 组病变管腔多为重度狭窄(69. 6% )和闭塞(21.7%)｡两组在形成夹层动脉瘤方面的差异无统计学意义(P >0. 05)｡见表2｡

3 讨论

头颈动脉夹层是导致中青年缺血性卒中的重要病因,随着影像学检查技术的提高,临床医师越来越重视头颈动脉夹层的诊断与治疗｡本研究中,56 例头颈动脉夹层患者平均年龄为(44 ±13)岁,与以往的报道相似[14,23]｡既往研究表明,大多数头颈动脉夹层多见于男性,尤其ICAD 患者中男性更为多见[24],本研究结果显示,男性患者占75. 0% (42/56),且ICAD 组多于VAD 组,与上述研究结果一致｡男性ICAD 患病率较高的原因尚不明确,可能与遗传因素､激素､颈部肌肉力量差异和头部运动过程中的动态稳定性相关[25]｡

头颈部轻微创伤是头颈动脉夹层的重要危险因素之一｡国外有关头颈部动脉夹层与缺血性卒中患者的研究发现,超过40%的头颈动脉夹层与某些轻微创伤史有关,包括颈部按摩､分娩､咳嗽以及运动等,颈部按摩较为多见,其引起头颈部动脉夹层的比例为16% ~28% [23,26]｡本研究结果显示,与ICAD 组比较,VAD 组患者更容易在剧烈运动情况下发生动脉夹层,推测原因可能与剧烈运动过程中颈部旋转过度或动脉过度拉伸,使血管内膜变薄而破裂有关[27]｡另外,椎动脉在颅外走行于椎间孔段时,由于前后夹角较大,在颈部运动中动脉与周围骨质摩擦易使较为薄弱的内膜发生破裂,导致动脉夹层形成[28]｡此外,两组间高血压病､糖尿病､高胆固醇血症､心脏病､吸烟史､饮酒史､近期感染及高同型半胱氨酸血症等心脑血管疾病危险因素的差异均无统计学意义(均P > 0. 05),提示这些心脑血管疾病危险因素可能对颈动脉和椎动脉均产生影响｡头颈部疼痛是颈动脉夹层患者常见的临床表现[29],其直接原因可能是壁内血肿直接压迫血管壁,使血管壁扩张进而激活血管壁周围神经纤维或局部痛觉敏感的结构受到牵拉[30]｡有研究报道,由于后循环系统具有更密集的脉管系统,故VAD 容易出现头痛症状[14,31]｡本研究结果显示,VAD 组头痛比例高于ICAD 组(43. 5%比18. 0% ,P < 0. 05),与文献报道一致｡同时,本研究发现头晕症状在VAD 组(56.5% )较ICAD 组(21.2% )更多见,分析原因可能由于夹层的出现使血管内径变小,管腔狭窄程度重于前循环,脑内血流减少使脑供血､供氧不足,从而出现头晕｡

动脉夹层的诊断主要依赖影像学检查,目前诊断头颈动脉夹层的影像学方法包括DSA､CT 血管成像及MRI,其中DSA 是诊断夹层的“金标准”,但该技术有创且无法对夹层血管壁的直接征象进行观察[32]｡另有研究指出,CT 血管成像检查诊断动脉夹层的敏感度及特异度均较高,但颅底伪影重､软组织分辨率低,不利于颅内动脉夹层的诊断[33]｡HR-MRI 是近年来临床广泛运用的影像学检查方法,不仅能显示狭窄或闭塞的管腔,还能评估管壁结构､形态,具有较高的敏感度和特异度｡本研究采用HR-MRI,首先利用3D-TOF､MR 血管成像获取病变血管位置､判断真假腔等,再通过三维黑血技术实施加权成像扫描,获得更清晰､优质的影像学图像｡3D-SPACE 为三维黑血技术之一,通过在回聚脉冲中使用可变翻转角的设计,提供各向同性分辨率,不仅减轻了部分容积效应,而且支持任意平面重组[34],能对病变血管段进行多方位､多角度观察,结合MR 血管成像进行头颈动脉夹层的诊断,可同时可视化动脉管腔及动脉壁,有利于清晰显示壁内血肿､双腔征､内膜瓣征､夹层动脉瘤等动脉夹层的影像学特征,并且可同时评估管腔狭窄程度｡本研究HR-MRI 影像学征象结果对比发现,ICAD 组壁内血肿､双腔征､内膜瓣比例较VAD 组高,可能的原因是颈内动脉直径较大,而椎动脉直径小且变异性较大可能会限制MRI 对夹层特征的检出,与Wu 等[35]研究结果一致｡袁萍和靳利敏[14]､时银平等[36]研究认为,椎动脉较颈内动脉更易形成夹层动脉瘤,原因在于颅内椎动脉内弹力层发育良好,中膜和外膜组织中缺乏弹性纤维,并且椎动脉血管周围缺乏肌肉等结缔组织支撑,因此容易向外扩张形成夹层动脉瘤｡而本研究中,ICAD 组和VAD 组形成夹层动脉瘤的差异无统计学意义(P < 0. 05),可能与样本量少有关｡然而我们发现,ICAD 组与VAD 组在管腔狭窄程度方面的差异有统计学意义(P < 0. 05),其中ICAD 组病变管腔多表现为中度或重度狭窄,而VAD 组病变管腔多为重度狭窄或闭塞,可能由于椎动脉管径较颈内动脉小,一旦夹层出现,血流动力减低､低剪应力和内皮功能障碍导致血栓形成,引起管腔重度狭窄或闭塞,从而增加了栓塞性卒中的风险[22]｡Larsson 等[37]研究表明,夹层动脉瘤预后良好,卒中风险并不高,但仍有大多数患者需要服用抗血栓药物｡因此,头颈动脉夹层患者出现管腔狭窄并有血栓形成的情况下,应注意抗血小板聚集药物和抗凝药的使用｡

本研究存在以下局限性:(1)纳入的样本量较少,无症状或症状较轻的头颈部动脉夹层患者在研究中可能被低估;(2)夹层可在短期内变化,而扫描时期的不同可能造成对某些影像学特征判读的误差;(3)本研究未比较两组病变血管节段及长度､壁内血肿体积及信号强度的差异,还需加大样本量进行更深入的研究;(4)后循环血管存在诸多变异,管腔内血流动力学及管壁剪应力的改变可能会导致内膜形态结构的异常,其与动脉夹层形成的相关性尚不清楚,需要进一步研究｡

尽管ICAD 和VAD 具有很多相同之处,但其在性别､临床特征(剧烈运动､头痛､头晕)､HR-MRI 管壁特征(壁内血肿､双腔征､内膜瓣征)及管腔狭窄程度方面仍存在差异,这些差异有助于提高临床医师对头颈动脉夹层的认识｡

参考文献 请见原文

中国脑血管病杂志