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图文详解 | 踝关节前方入路

 Zhaojunchao404 2022-09-19 发表于天津

踝关节的前方入路在关节融合术中可以提供良好的显露。选择前方入路还是外侧经腓骨入路、内侧经内踝入路或后方入路是根据患者的皮肤情况和所使用的技术而定。此入路还可以在下列情况中使用:

  • 1.踝关节感染的引流。

  • 2.游离体的去除。

  • 3.胫骨下端粉碎骨折(Pilon骨折)的切开复位、内固定术。

患者体位

患者仰卧于手术台,通过抬高患肢3~5min或是使用软的橡皮带在足部松松地缠绕、在小腿绑紧使足部分驱血,然后大腿止血带充气。因为部分驱血后静脉呈蓝色,这样就能够更好地辨认血管神经束。然而,应该想到术中有血管渗血的问题(图1)。

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图1 踝关节前方入路患者的体位。

体表标志与切口

体表标志

内踝呈球茎状,位于胫骨远端内侧面的皮下。

外踝位于腓骨远端的皮下。

切口

于踝关节的前方作长15 cm的纵行切口。切口起自踝关节近端10 cm,于两踝中间经过关节,止于足背。切开时应注意只切开皮肤,因为前方的血管神经束和腓浅神经的分支在踝关节水平距皮肤切口十分近(图2A)。另外,也可以以内踝的前方为中心作长15cm的切口(见图2 )。

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图2 A.在踝关节的前方作一纵行切口。B.确认和保护腓浅神经。沿皮肤切口切开伸肌支持带。C.确认踇长伸肌和趾长伸肌间的界面,注意血管神经束位于它们之间。

神经间界面

此入路虽没有真正的神经间界面,但是踇长伸肌和趾长伸肌可以确定一个清楚的肌肉间界面。虽然这两块肌肉都受腓深神经的支配,但是肌肉却是在手术解剖平面的近端已经接受了神经支配,故可以应用该平面。因为此界面向远端至踝关节均包含血管神经束,所以使用时也要十分小心。

浅层显露

沿着皮肤的切口切开小腿深筋膜,并切开伸肌支持带(见图2B)。于踝关节上方几厘米处找到踇长伸肌和趾长伸肌之间的界面,在踇长伸肌腱的内侧确认血管神经束(胫前动脉和腓深神经)(见图2C)。沿着此血管神经束向远端解剖直到踝关节的前方,它将在此处于踇长伸肌的后方穿出此平面。将血管神经束与踇长伸肌一同牵向内侧。向外侧牵开趾长伸肌。当支持带切开后这些肌腱比较容易牵开,但是血管神经束与下面的组织相连,所以需要适当游离才能牵开(图3A)。

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图3 A.连同血管神经束一起将踇长伸肌腱牵向内侧;将趾长伸肌腱牵向外侧,纵行切开关节囊。B.牵开关节囊显露踝关节。

另外,在 Pillion骨折时可以沿胫骨前肌腱的内侧切开深筋膜(图4),可以同时显露位于下方的胫骨骨面和前内侧踝关节囊。

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图4 A.可以沿胫骨前肌肌腱的内侧切开伸肌支持带;B.将胫骨前肌牵向外侧,显露踝关节的前方。

深层显露

纵行切开残存的软组织显露胫骨远端的前方骨面,一直切到踝关节水平,并切开踝关节前方关节囊。于胫骨和距骨的附着处锐性剥离开踝关节前方关节囊,完全显露踝关节(见图3)。有时需要剥离胫骨远端的骨膜。虽然骨膜层常相对较厚并且容易辨认,但是在感染时辨认比较困难,此时骨膜剥离必须通过锐性分离一点一点地进行。

危险

神经

腓浅神经的皮支位于皮肤下方走行,与切口线接近。在切开皮肤的时候注意不要损伤它们(见2A)。

在浅层显露的时候必须确认和保护好腓深神经和胫前动脉(前方血管神经束)。因为它们位置表浅并且与切口相距很近,所以在作皮肤切口的时候很容易损伤。在踝关节的上方,血管神经束位于踇长伸肌腱和胫骨前肌腱之间;在关节水平,踇长伸肌腱跨过血管神经束。只要找到血管神经束并且将其游离和保护起来,就可以利用位于胫骨前肌和踇长伸肌之间的界面。

如何扩大切口

延长措施

虽然此入路没有沿着神经界面进行,但是偶尔也能够向近端延长显露胫骨前室的结构。显露近端胫骨时,使用胫骨和胫骨前肌之间的界面(见图4)。此入路也可向远端足背延长,但很少需要这样做。

 

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