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导语 2019 年，赵冬教授、刘静教授等在 Nat Rev Cardiol 上发文指出，我国动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）负担沉重，1990～2016 年间，ASCVD 患病率不断升高、ASCVD 死亡率持续升高，1990 年约 100 万死于 ASCVD，2016 年增长到约 240 万人[1]。 不同 ASCVD 患者之间，未来事件风险差异很大。自 2017 年开始，国内外血脂相关指南陆续提出了对 ASCVD 患者进一步危险分层及「超高危 ASCVD 患者」的相关标准，并提出了更加积极的降脂治疗策略和目标。众所周知，随着 ASCVD 风险不断升高，LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）降幅越大，心血管事件风险降低越多。二十余年循证探索，证实了他汀的心血管获益，他汀在超高风险 ASCVD 患者血脂管理治疗中拥有基石地位。 为剖析超高危人群的血脂管理的难点与出路，探讨在超高危 ASCVD 患者血脂管理中他汀和非他汀的规范使用，我们特邀首都医科大学附属北京安贞医院的赵冬教授为我们解答。 「超高危 ASCVD 患者」 概念的提出 2017 年 JACC 上发表的一项研究[2]显示，同样急性冠状动脉综合征（ACS）患者，其心血管事件的复发风险随着患者风险因素（包括年龄、既往事件类型、合并疾病情况以及肾功能等）的增加呈显著递增趋势（图 1）。彼时，ASCVD 患者复发风险的差异已经得到广泛关注。2017 年的 AACE/ACE（美国内分泌医师协会/美国内分泌协会）血脂管理指南[3]首次提出「超高危」概念；2018 年的 AHA/ACC（美国心脏协会/美国心脏病学会）血脂管理指南[4]，也提出了「极高风险 ASCVD」的概念。  图 1. 心血管事件的复发风险随着风险因素的增加显著递增 为了提高极高危人群的生存率，进一步降低这类患者的心血管风险，国内新颁布了两部相关共识，对超高危 ASCVD 患者做了明确界定，并对这部分患者提出了具体的血脂管理策略—— 2019 年，中国胆固醇教育计划（CCEP）调脂治疗降低心血管事件专家建议[5]中关于超高危的定义简单，容易记忆，满足所列 6 种情况之一即可列为超高危患者。2020 年，中华医学会的超高危 ASCVD 血脂管理中国专家共识[6]中明确了 ASCVD 超高危分层，关于超高危 ASCVD 患者的定于与 2018 年 AHA/ACC 血脂管理指南非常接近——发生过 ≥ 2 次严重的 ASCVD 事件或发生过 1 次严重的 ASCVD 事件合并 ≥ 2 个高风险因素者为超高危 ASCVD 患者（图 2）。  图 2. 两部共识中界定的「超高危 ASCVD 患者」（赵冬教授整理）[2,3] 降脂治疗的基础是他汀 实际上，超高危 ASCVD 患者概念的提出，意味着对血脂管理有了更加严格的要求，采取更加积极的降脂策略，进一步降低 LDL-C 的目标，由原来的 ＜ 1.8 mmol/L 降低到 1.4 mmol/L[5]，甚至特别高危的患者应 ＜ 1.0 mmol/L[6]。 2020 年 12 月发表在《中华心血管病杂志》上题为的「超高危 ASCVD 患者的界定标准对住院 ACS 患者降脂治疗需求的影响」研究[6]，纳入来自中国的 240 家医院的超过 10 万名患者，发现 ACS 住院患者中近 3/4 属于超高危患者，9 成患者入院时 LDL-C 水平高于 1.4 mmol/L；降脂药物的应用不尽如人意，尽管 93.5% 的超高危患者出院时接受他汀类药物治疗，但其中超过 9 成只接受中等强度他汀单药治疗，联合用药比例非常少，预计的 LDL-C 达标率不足 10%。目前，临床常规实施的降脂治疗措施与新的降脂治疗需求之间存在明显差距。 如今，距 2020 年《超高危 ASCVD 患者血脂管理中国专家共识》[6]的颁布仅有 2 年时间，医生还需要时间和实践去完全接受这一新的血脂管理理念。在用药规范上，大部分超高危 ASCVD 患者需要联合降脂，最常用的联合方案为他汀 + 依折麦布，如果 LDL-C 依然不能达标，或者对他汀不耐受的人群，可以考虑选择 PCSK9 抑制剂。他汀类药物是超高危 ASCVD 患者二级预防的基石，也是基础用药。 长期达标，医患需共同努力 「LDL-C 是 ASCVD 发病风险最重要的危险因素。增加，LDL-C 降幅越大心血管事件风险降低越多，他汀能够带来明确的心血管获益」是已得到广泛认可的、有充足循证证据支持的血脂管理理念，也是大部分医生都已掌握的降脂知识。 然而，患者的依从性也非常重要。由于患者往往对降脂治疗的药物和血脂应控制在什么水平并不了解，加上担心不良反应，常常依从性不足，很多患者不能够长期坚持治疗。所以医生不仅需要非常清楚不同患者的 LDL-C 的最佳达标水平，为患者提供必要合理的药物；另一方面，也应在兼顾临床繁忙工作的基础上，尽量跟患者解释清楚治疗药物的作用、LDL-C 应控制在什么水平，并督促患者坚持规律服药。 在血脂管理的路上，要想做到长期达标，尤其是对超高危 ASCVD 患者血脂的科学管理，需要医患的共同努力。 专家介绍 赵冬 教授  首都医科大学附属北京安贞医院-北京心肺血管疾病研究所教授、博士生导师，著名心血管病流行病学专家。现任国家心血管病专家委员会委员，国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会副主任委员。曾任首都医科大学附属北京安贞医院-北京心肺血管疾病研究所副所长、流行病研究室主任。 现任国际动脉粥样硬化协会执行委员会委员，Nature Review Cardiology 杂志专家委会委员，JACC Asia 副主编，International Journal of Cardiology 编委。American Journal of Preventive Cardiology 编委。《中华心血管病杂志》编委、《中华内科杂志》编委、《中华预防与疾病控制杂志》编委。获国务院对自然科学做出突出贡献的专家颁发的特殊奖励。以排名第一获教育部科技进步一等奖；中国流行病学杰出贡献奖，中华医学三等奖和北京市留学人员创新创业特别贡献奖。 内容审核：李文婧 |
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