血液净化原理——弥散/谁说弥散只能清除小分子？

在我思考我这条咸鱼要怎样翻身这段时间，陆陆续续接到CVVH，CVVHD，CVVHDF这几个治疗模式的一些疑问。

哪个模式用的什么原理，哪个模式主要清除什么物质，哪个模式比较好用（我也想知道哪个模式好用）

这次先来聊一下弥散，也就是透析所用到的原理，CVVHD的这个“D”。

学术描述就是：溶质在溶液浓度梯度的作用下，从浓度高处向浓度低处的运移现象。分子扩散与分子、离子及质点的热运动有关，最终可使溶液浓度达到平衡。溶液中溶质的分子扩散速度服从菲克(Fick)定律。

用人话说就是：一滴英雄牌黑色墨水滴到装着哇哈哈纯净水的杯子里面，我们会观察到墨水会慢慢把整个杯子占满，让整杯纯净水变成浅黑色。至于这个变黑的速度和颜色的深度，服从菲克(Fick)定律。

而我们的血液透析模式就运用了这个原理。

患者处于高钾状态，那么引出来的外周循环血液就是高钾的，这部分高钾的血液进入到滤器纤维膜内，与我们配置的无钾透析液形成浓度差。钾离子能通过纤维膜孔，跑到滤器纤维膜外，跟随着透析液转换成废液，进入到你们谁都嫌弃的废液袋里面。这就是利用透析模式，弥散原理，清除小分子物质的过程。

知道了原理后，怎样提高透析治疗的效能呢？我刚刚提到两次的菲克定律是个关键。

菲克第一定律表示:在单位时间内通过垂直于扩散方向的单位截面积的扩散物质流量(称为扩散通量Diffusion flux，用J表示)与该截面处的浓度梯度(Concentration gradient)成正比，也就是说，浓度梯度越大，扩散通量越大。

用人话说就是：这滴墨水越黑（越浓），把这瓶纯净水的变黑的速度就越快，纯净水最后颜色也会越黑。

例如一个高血钾的患者，他的血钾是8.0mmol/L，我们给予一个不含钾的透析液在滤器纤维膜外，那么此时的浓度差值就是8。

还是这个高血钾的患者，他的血钾是8.0mmol/L，我们给予一个含钾2.0mmol/L的透析液在滤器纤维膜外，那么此时的浓度差值就是6。

很明显第一个治疗的浓度梯度要大，所以扩散通量也就大。

而两个治疗透析液配方最终出来的血液钾浓度也不一样，例一取均值血钾为4.0mmol/L，例二取均值血钾为5.0mmol/L。

所以当我们想利用透析模式（弥散原理）纠正血液（更准确来说是血浆）内某种小分子物质（分子量<500道尔顿）时，就要考虑这种小分子在血液内的浓度，来反算出透析液内该配置的对应分子浓度。

但实际上，因为滤器内血液在流动，滤器外透析液也在流动，整个系统都是在运动的。所以在治疗中的扩散属于非稳态扩散，因此菲克第一定律并不适用于描述我们实际治疗的情况。

这就引出了菲克第二定律：在非稳态扩散过程中，在距离x处，浓度随时间的变化率等于该处的扩散通量随距离变化率的负值。

用人话说就是：在我的7座保姆车里面，如果我在驾驶位放了个屁，坐在第三排的乘客，要比坐在副驾驶的乘客闻到的味道要轻。距离越远，闻到的味道越轻。随着距离的增加，分子的扩散浓度变低。

这就带出了我们的透析液速度。我上面说的是距离啊，跟速度有什么关系呢？其实速度就是距离，我再说一次，速度就是距离！

滤器内的血流与透析液速度差产生的就是距离。

而我们可以使用血流和透析液速度差产生的距离去增加浓度梯度和扩散通量。这也就是我们所说的提高血流速度或者透析液速度可以提高弥散的效能，提升透析的效率。

按照小日子过得不错的人的透析剂量提议，血流量与透析液流量的比率在1:2左右是可取的（注意单位都是ml/min）。

而这个透析液的速度，连续性床旁血液净化设备是不能达到的（例血流速度200ml/min，透析液速度400ml/min=24000ml/h，这手工配透析液量要被护士姐姐骂死），因此这也是临床在使用CRRT少用透析模式的原因之一。

那么CRRT得透析液速度应该怎么设置呢？我也不知道，反正在血流量与透析液流量的比率在1:2之下都可以，我说的都可以是指不会浪费透析液，跟清除获得最好效果无关。

在最后，需要吐槽一句，不是只有小分子才能弥散，透析也不是只清除小分子的。透析模式只清除小分子，是因为用了个小膜孔的滤器而已。

不信的话，你试试拿个血浆分离器去做透析模式，看看白蛋白能不能丢出来？！我保证你会看到黄色的血浆哗啦啦往外流，然后设备压力开始报警，然后又给我打电话说设备故障了。然后我一看，好家伙！血浆分离器当血液过滤器使用，出来黄色血浆以为是黄色的尿液，患者血压哇啦啦往下掉，监护仪呜啦啦地在报警，你们叽里呱啦地在跟我投诉。

改变膜孔大小和治疗模式的搭配，就是高截留透析和血浆透析滤过的原理。

还有！透析模式可以脱水！可以脱水！不要再问我CVVHD/CVVHDF能不能超滤了