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人工心脏瓣膜 【简介】 心脏人工瓣膜（prosthetic valve）是指用于替代严重受损瓣膜的人工制造的具有瓣膜功能的器具，心脏瓣膜置换的目的是最大程度的提高患者的生活质量，并使与瓣膜有关的并发症降至最低。 【分类】 【病原菌】 ■ 急性感染性心内膜炎起病急剧，多由毒力较强的化脓菌引起，其中大多为金黄色葡萄球菌，其次为化脓链球菌。 ■ 亚急性感染性心内膜炎病程经过在 6 周以上，通常由毒力较弱的细菌引起。最常见的是草绿色链球菌（约占 75％），其次为牛链球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌和革兰阴性菌。 ■ 真菌性心内膜炎最常由白色念珠菌引起。 【临床表现】 ■ 人工瓣膜功能正常时，患者可无明显的临床症状及自觉症状。 ■ 人工瓣膜瓣周漏：微量至少量时，可无明显症状；中度以上常出现溶血性贫血，症状类似于瓣膜关闭不全。主动脉瓣瓣周漏临床症状明显，主要有头昏、心慌、胸闷等，主动脉瓣听诊区可闻及舒张期杂音；二尖瓣瓣周漏时在心尖区可闻及收缩期杂音；三尖瓣瓣周漏时临床症状较轻。 ■ 瓣膜脱位患者突发心前区不适、胸闷、胸痛和心力衰竭的症状和体征。 ■ 瓣膜感染时患者出现长时间高热，听诊区可闻及新出现的杂音，或发生体循环的栓塞。 ■ 血栓形成：较小的血栓形成时，患者可无明显的临床症状；较大血栓形成时可因阻塞的部位不同而各异。 【正常人工瓣膜的超声心动图表现】 （1）异种生物瓣二维超声心动图 ■ 二尖瓣位生物瓣在左室长轴、四腔心切面见伸向左室的瓣架回声，一般仅能显示两个瓣架（图 1，图 2）。 ■ 主动脉瓣位生物瓣在大动脉短轴切面可见圆形瓣环和三个瓣架，三个瓣叶大小均匀，瓣叶启闭正常。 ■ 生物瓣瓣架内的瓣叶活动有良好的柔韧性，回声一致，开放充分，对合缘无错位或脱垂。 M 型超声心动图 ■ 瓣架表现为强回声，运动幅度较低。 ■ 瓣膜回声与自体瓣膜相似，运动幅度较大。 ■ 彩色多普勒显示瓣口前向血流为层流，脉冲多普勒瓣口流速正常或轻度增快，血流性质为层流。 ■ 与正常自体瓣膜相比，人工生物瓣口面积小于自体瓣膜。 ■ 流经瓣口的最大血流速度一般在 1.5m/s 左右，很少超过2.0m/s，根据流经二尖瓣位生物瓣血流多普勒频谱的压力减半时间所计算的有效瓣口面积多为 2.0 ～ 3.0cm2。 ■ 瓣口中心和交界处可有少量反流信号。 图 1 二尖瓣位生物瓣A. 生物瓣瓣架的强回声（箭头）；B. 收缩期关闭的瓣叶，同正常自然瓣膜（箭头） 图 2 二尖瓣位生物瓣 （2）同种瓣（主动脉瓣位和肺动脉瓣位）二维超声心动图 ■ 瓣叶纤细，活动柔软。 ■ 大动脉短轴切面显示三个窦和三个瓣叶大小均匀，瓣叶启闭正常 M 型超声心动图 ■ 正常同种瓣其形态与自体瓣膜相同。 ■ 主动脉瓣收缩期开放呈六边形，关闭线居中。 ■ 主动脉前后壁厚度在窦管交界部位较正常稍厚。多普勒超声 ■ 舒张期瓣口中心和交界处可有少量源于瓣口的反流信号。 ■ 收缩期瓣口流速正常或轻度增快，血流性质为层流。 （3）机械瓣二维超声心动图 ■ 双叶碟瓣开启时瓣叶与瓣环应呈近乎垂直状态，收缩期瓣叶复位至瓣环内（图 3）。 图 3 二尖瓣位双叶机械瓣A. 四心腔切面显示舒张期二尖瓣位双叶瓣开放（箭头）；B. 四心腔切面显示收缩期二尖瓣位双叶瓣关闭（箭头） ■ 二尖瓣位单叶瓣瓣叶回声长，开启时与瓣环呈大约 70°，大口多朝向左室流出道方向。多普勒超声 ■ 机械瓣膜的血流状态与瓣的结构密切相关。由于瓣膜类型和大小不同，有效瓣口面积和跨瓣压差略有不同。 ■ 双叶碟瓣舒张期瓣口呈中心性血流，有3束血流（图4， 图 5）。 ■ 单叶碟瓣呈偏心性血流，呈一宽一窄两束血流，宽口血流朝向左室流出道。 ■ 大多数正常的人工瓣膜有一定的血流受阻，造成瓣口流速轻度增加，呈现少量湍流频谱。 ■ 彩色多普勒显示瓣膜有少量反流信号，色彩较浅淡，为正常机械瓣反流。 【诊断要点】 ■ 首先询问病史，了解手术和置换瓣膜的类型。 ■ 机械瓣表现为强回声，瓣叶后方可伴有多重反射声影。 ■ 生物瓣有三个瓣架，瓣架内的瓣膜回声同自体瓣。 ■ 主要是观察二维切面上瓣叶的活动度，利用彩色和频谱多普勒判断是否存在瓣膜异常。 【鉴别诊断】 ■ 正常情况下任何机械瓣都有少量反流，主动脉瓣位机械瓣的正常反流 TTE 比较容易诊断。房室瓣位正常反流受机械瓣叶强回声反射在左心房内的干扰，有时不易被发现。 ■ 瓣周漏应与正常瓣膜反流相鉴别：前者位于缝合环与组织之间，彩色多普勒有助于鉴别，后者为位于瓣环内的少量反流。 ■ 血栓形成应与赘生物相鉴别：一般来讲，赘生物活动度较大，另外与临床病史密切结合，将有助于鉴别。 【注意事项】 ■ 较小的瓣周漏裂隙无论经胸、经食管超声均难探测，当超声能探测到裂隙时，一般瓣周漏较大。 ■ 经食管超声探测瓣周漏较 TTE 敏感，能清晰显示机械瓣周边部的小裂隙和以红色为主的反流束。 ■ 有关瓣周漏的定量，与一般瓣口反流的定量相似。 ■ 正常情况下任何机械瓣都有少量反流，主动脉瓣位机械瓣的正常反流 TTE 比较容易诊断。房室瓣位正常反流受机械瓣叶强回声反射在左房内的干扰，有时不易被发现。通过多角度多切面探察能避开瓣叶强回声反射干扰。采用经食管超声是很好的选择。 |
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