金匮·暍病论治

关于暍，《说文》中言“暍，伤暑也。从日，曷声。”，《说文》年代与仲景同，故暍是中暑无疑。

关于“暑”《说文》又讲“暑近湿如蒸,热近燥如烘”，故暑为湿热之邪。

人体是如何中暑的呢？《素问·刺志论》中言“气盛身热，得之伤寒，气虚身热，得之伤暑”。

这里就指出了暍病的病因，乃是营卫气虚，暑邪乘虚而入，在人体则表现为现湿热内蒸的状态。

暑病的特点又表现有比较强的时间性，《素问·热论》中说“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。”

夏至是阳气充盛到极点的时候，但从夏至之后一段时间，也是中医认为脾土主旺的季节，

这个季节为热气到湿气再逐渐化为秋燥的过程，故暑位于火湿之间，火就燥，寒就湿，故暑又兼俱水火二性。

由于外界因素（受寒，贪凉）或人体本虚导致夏日暑热之邪攻破太阳卫表乘虚而入，导致人体气机闭阻，湿热内蒸即为太阳中暍。

太阳中暍之本症表现为四肢逆冷，口唇干燥发热，体虚身重恶寒，治当开太阳之腠理宣畅气机、同时祛湿。

其变症有二：

一为气机郁闭之后化热传为阳明、或介于太阳阳明之间。表现为身重发热不恶寒，治以吐法去湿为主。

二为暑邪传及阳明，伤及太阴，表现为太阴之恶寒口渴，阳明之燥热，治当以去热升降阳明太阴气机为主。

总之治疗暑暍的关键在于祛湿，暑邪赖湿而生不能独立存在，故湿去则暑去，（藿香正气水治寒湿与湿热均效之理即在于此）。

太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟，小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开前板齿燥，若发汗，则恶寒甚，若加温针，则发热甚，若下之，则淋甚。

这段论述了太阳中暍的症状表现，由于暑天炎热，贪凉食导致内里生湿，气机郁阻与暑气相感而化湿生热；

或者晚上退热后没有注意保暖，感寒伤了卫气，以致于暑邪乘虚而入；

或者夏天长期吹空调伤及卫气，外出后又感暑热等均会导致中暍的产生。

因其伤了太阳的卫外之气与津液，故冠之以太阳中暍。

太阳中暍本症表现为发热唇干齿燥，身重疼还怕冷，小便后发抖、汗毛耸立，手脚发凉，一动就汗出发热。

脉象表现为弦或脉细芤迟。用汗、温、下均不行。

从治法上来分析暍病的病机是一个很好的突破口，发汗则恶寒甚说明太阳卫外之气不足，进一步很有可能伤及少阴真阳；

加温针则发热说明仍然存在热邪，数下之淋甚说明还存在气虚的状态，由此可知目前暍病的病机为——气虚身热。

从脉象上来看气虚身热其脉当微而数，但是脉中却出现了弦细芤迟之象，关于芤弦细，可以从形上理解为大、中、小三号，本质上都是相同的。

芤与细都是脉里没阴，处于一个阴伤的状态，弦虽然有物质，但搏动迟缓，当是湿邪郁阻之象。

有人说湿邪不应该是一个濡脉吗？这个就需要进一步从症状上来理解或判断。

症状上有一些非常矛盾的地方应当注意，该病平素手脚发凉怕寒，但一动又容易汗出身热，明显是一个气机郁滞之象，和四逆散很类似。

就好像蒸锅一样，不动它的时候没啥，盖子一掀蒸汽就喷涌而出，

“湿邪”就是那个盖子，平常不动就容易导致阳气郁闭而手脚发冷，稍微一动阳气活跃就容易发热。

由于湿邪导致气机郁闭，就会形成一个弦脉。

同时提示我们湿热内蕴时，要是手脚冰冷但唇齿为干燥之象就一定要注意，千万不能用温里之药。

分析到这其实暍病的病机与临床表现已经很明朗了——由于气虚导致暑邪进入人体，热气内蕴导致阴伤，湿邪闭阻导致阳气郁闭。

下面再详细解释条文中的一些症状表现：

首先文中的发热恶寒当分开作“发热，恶寒”，以区别太阳伤寒之发热恶寒，暍病乃是暑热内蕴导致的发热、和气虚与卫气虚导致的恶寒两方面。

身重疼痛即是湿邪所致，大家都知道寒邪可令人疼痛，其实湿聚为水造成太阳津液代谢失常同样会导致疼痛，太阳寒水嘛，一方面是寒，一方面还有水。

手足逆冷为阳气被湿气郁闭的表现，动即发热为人体通过运动后推动阳气运行而出现的发热。

这里需要注意由于湿热内蒸、阴液耗损，很容易形成劳病，如果的确出现了精亏发热的症状则可疏以三才封髓丹（天冬、熟地、人参、黄柏、甘草、砂仁）或引火汤（熟地、巴戟天、茯苓、麦冬、五味子）之属。

大家最不能理解的是“小便已洒洒然毛耸”，其实这个就是现代所谓小便之后身体会忍不住地抖一下，其原因乃是太阳少阴两虚。

抖与颤相似，都是人体阳气发动的表现，《伤寒论》平脉法中有段话很容易被忽视：

“病有战而汗出，因得解者，何也？答曰：浮而紧，按之反芤，此为本虚，故当战而汗出也”，

就是说本来可以通过发汗祛除外邪，但由于人体阳气不足，则需要发战来调动阳气以解表。

太阳为寒水之府，主管人体卫外之气与津液代谢，本来就已经津亏气虚了，这时候再小便就会损之又损。

人体太阳为了固表，就会代偿性地发抖与竖立汗毛。这一现象其实西医也认识到了，但是由于中西医的本论不同，西医就认为是正常现象，而中医这个时候提前动手便可预防未来不必要之麻烦。

在治法上，尤当注意，单纯的汗温下都可能导致人体进一步的气虚，太阳病可能转为少阴。

但说难也难，说易也易，通过以上论述可知，治疗的大原则无非还是宣通太阳气机并祛湿，湿去则热除。

我个人认为可用五苓散化裁加减或用荆芥防风搭配三仁汤之属。关键是要抓气虚身热的病机。

白虎加人参汤

太阳中热者，暍是也，汗出恶寒，身热而渴者，白虎加人参汤主之。

知母六两，石膏一斤（碎，绵裹），甘草（炙）二两，粳米六合，人参三两。

开篇的用词很有意思，用的是“太阳中热者，暍是也”，我最初看的时候觉得有些多余，但仔细与上下文分析后才发现这是仲景留下的提示，至于到底是什么提示，先暂且按下不表。

关于该条文的症状，我认为和前面太阳中暍所论述有一个很大的不同在于“渴”，渴是人体的一种自觉症状。

唇干齿燥不一定会觉得渴，只要水液还能不断地被气化，人体就不会有明显的大渴症状，但一旦口渴，即是津液不能气化或阴虚的表现，

人体的津液代谢主要由太阴统帅。由渴可知，虽然暑暍由太阳而中，但实际上病位已经在太阴。

有人说白虎汤不是阳明经证的主方吗？不错，但请注意，这里仍有发热恶寒的症状，因此不符合阳明症状表现。

我们前文讲中暍的时候说过，暍病的病因在于气虚卫外不固，暑邪乘虚而入，在三阳层面没能挡主暑邪，因而进犯太阴。

这个时候由于太阴不升，也就是我们通常所说的脾不能运化津液，而出现了渴。

因为太阴与阳明互为表里，太阴从本，阳明从中，故症状表现为以太阴不升为主的大渴，兼以阳明不降的身热，还有气虚导致的恶寒。

人参为太阴之主药，源于《伤寒论》163条“太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”

人参汤即今之理中汤，由于数下伤及太阴，太阴开阖失常不能升，而利下不止，故用人参汤来温补太阴，方中人参即升太阴之用。

《本经》中人参甘寒，与现在的人参多不同，现在人参多为人工种植，其性多燥，故临床可以用红参代替，红参是蒸制之后的参，能减少现代大棚参燥热之性，故需要补津的时候可以用红参或西洋参代替。

石膏为阳明之主方，《别录》记载：味甘，大寒，无毒。主除时气，头痛，身热，三焦大热，皮肤热，肠胃中膈热，发汗，止消渴，烦逆，腹胀，暴气喘息，咽热，亦可作浴汤。

《本经》记载：石膏，味辛，微寒。主中风寒热，心下逆气惊喘，口干舌焦，不能息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创。

由此可见，石膏的作用主要有二，一来是降逆，二来是除阳明、太阴、三焦之热。

关于知母，

《别录》言：无毒，主治伤寒久疟烦热，胁下邪气，膈中恶，及风汗内疸。多服令人泄。

《本经》言：味苦，寒。主消渴热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气。

由此可见，知母亦能除热，还能下水消肿。

所以整个方子的升降是很明确的，知母六两，石膏一斤，其数术结构为水，其力量向下，能除阳明之燥与热；

人参三两，其数术结构为木（象征升发），其力量向上，通过升太阴以补津液，甘草粳米以补中。

可以看出，虽然仍是太阳中暍，但从病位到治法均发生了改变，病位在太阴，治法为降阳明升太阴，主要针对热邪，而非湿邪。

再回答开篇埋下的坑，仲景说“太阳中热者，暍是也”的原因就在于此，病从太阳而入太阴，主要为热邪，故为太阳中热。因其时节为暑，病因为太阳卫外不固，因此仍然冠之以中暍。

瓜蒂汤

太阳中暍，身热疼重而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮肤所致也。一物瓜蒂汤主之。

瓜蒂二七个上锉，以水一升，煮取五合，去滓顿服。

从中仍然可以提取如下信息：

一该病与太阳中热之白虎加参汤不同，属于太阳暍病。

二该病之时节为夏月暑时，造成该病的原因是由于受到寒邪的侵害，导致太阳卫气受损，水湿之邪侵入人体所致，可以反过来验证前文所述病因病机无误。

三此处的脉象与上文二处又有不同，既不是阳气郁闭、阴伤湿困的弦细芤迟脉，也不是中热所致的洪大脉，而是微弱之脉。

试想在炎炎夏日，一位全身发热，身体困重的患者。

全身发热没有恶寒说明此时正气不虚，没有四肢逆冷说明也没有阳气闭阻的表现，身体困重说明却有湿邪存在。

令人困惑的是此时脉当或浮数，或浮濡，但却出现了微弱之脉，

通常来说，微弱之脉当是阳气不足之象，但该患者却毫无体虚恶寒之证，造成这种脉象的原因为水行皮肤使得脉象不明显。

我曾经摸过一个胖患者，他的寸口极其肥厚，重按至骨按以致于我的手都没劲了也摸不到脉，即是此象。

既然并非虚证，则可想办法将暑邪攻出。

该病全身发热，水邪行于皮肤肌肉之中，四肢沉重。

阳明又主四肢肌肉，身热不恶寒为阳明热证，较之于前两条，则病位于阳明。

既然病在阳明，可不可以用承气或者白虎来治呢？

承气与白虎的作用较偏于里，而该病之邪气主要集中在肌肉皮肤之间，治当既除阳明之热又要除肌腠之水邪。

我个人认为吐法是最便捷的方法。当然由于现代吐法少用，用栀子豉汤合防己黄芪汤我觉得亦可。

为什么可以用吐法来除阳明暑邪呢？还得从六经的思维谈起。

对于六经的理解不要拘泥在教材讲的经证与腑证，用这种眼光来学六经辨证，它永远都只能成为《中医诊断学》教材脏腑辨证后面的附篇，与三焦辨证、卫气营血辨证一样成为附属品。

六经是系统的，层次的，运动的，这是最起码的，还有时间、空间上的暂时不谈。

所以病在阳明除了有气分热与腑实证的表现外，阳明还主阖，控制阳气的外出，它还可以表现为人体的第二道关卡，

正所谓阳明居中属土也，只要脾胃之正气充盛，就可以与邪气作长久地斗争，因此暑邪虽然进入太阳腠理但尚在阳明肌肉皮肤这个层次。

太阳统帅营卫，其府为腠理膀胱，其底（能量供应）为少阴，阳明统帅胃肠腑道与三焦，其府为二阴，其底为太阴。

但阳明之府除了在下之二阴外，我认为还应该包括口，道理很简单，胃肠疾病除了下泻还有上吐，这是人体本能排病反应，说明口与二阴均是阳明排邪之通路。

我们都知道人的腠理毛孔有开闭呼吸的作用，且寒之则闭，热之则开，而人之鼻窍与口又何尝不是如此呢？

只不过是官窍之大小而已，故口窍又可看作太阳之最大腠理，同时其下通胃腑，又为阳明之通道。

因此吐法即可看作是特殊的太阳治法，亦可为阳明邪气之出路。

尤其是除湿，因为除湿最快最好的方法无非就是利小便与利大便，但如果没有涉及到二阴，退而求其次的方法就是吐法了。

汗法更多考虑太阳病或者兼有风邪的情况。

治法确定后，剩下的就是用药了，对于该证仲景用了瓜蒂一味，

《别录》记载：有毒。去鼻中息肉，治黄疸。其花，主心痛咳逆。

《本经》：瓜蒂，味苦，寒。主大水，身面四肢浮肿，下水，杀蛊毒，咳逆上气，及食诸果，病在胸腹中，皆吐下之。

由此可见瓜蒂主要作用的部位有三，一是鼻中，二是身面肌肉四肢，三是胸腹，主要作用的对象是湿、水、宿食。

瓜蒂其实就是介于藤曼与果实之间的物质，一方面作为藤曼，瓜蒂能传导阴液故有通利之能，另一方面，瓜蒂的另一端又能结出果实来，因此又具有涌吐疏泄之力。

方中瓜蒂二七个，为火数，用苦寒之药配以火数，本质就是来调解由热与湿（水）构成的暑气，临床若以它法代替，则选方需有发汗、燥湿、除热、通利之法蕴于其中。

临床中以瓜蒂作散剂吹鼻，能治周身之黄，见打喷嚏流出黄水为度。